Par un matin étouffant de juillet, Rose Wilson avait du mal à respirer alors qu'elle était assise dans son lit, la lumière de son ordinateur illuminant son visage et les tubes d'oxygène dans son nez.
Wilson, un retraité qui a travaillé comme infirmière superviseur du département de santé publique dans le comté de Duval pendant 35 ans, venait de recevoir un diagnostic de pneumonie induite par le COVID-19. Elle avait un rendez-vous de télémédecine avec son médecin.
Le Dr Rogers Cain, qui dirigeait une petite clinique médicale familiale bien rangée à quelques pâtés de maisons de la rivière Trout, au nord de Jacksonville, une zone à prédominance noire où le coronavirus est maltraité, revient de son écran. Wilson, 81 ans, était l'un des patients de Cain qui avait été testé positif – il avait sept autres patients COVID ce matin-là avant midi. Trois de ses enfants adultes avaient également contracté le virus.
«Cela a commencé comme un goutte-à-goutte, un goutte-à-goutte en mai», a déclaré Cain, la voix étouffée par son masque. « Maintenant, c'est plus comme un robinet qui tourne. »
Cain et Wilson sont nerveux. Au cours des deux dernières décennies, les deux ont vu le département de la santé du comté vidé d'argent et de personnes, entravant la capacité de Duval à répondre aux épidémies, y compris un petit groupe de cas de tuberculose en 2012. Et maintenant, ils font face à la menace du COVID-19 dans un La ville devait autrefois accueillir la Convention nationale républicaine de cette semaine, dans l'un des États à la tête de la dernière vague américaine.
La Floride est à la fois un microcosme et un récit édifiant pour l'Amérique. Alors que le pays a affamé le système de santé publique destiné à protéger les communautés contre la maladie, le personnel et le financement ont chuté de plus en plus rapidement dans l'État du Soleil, le laissant particulièrement mal préparé pour la pire crise sanitaire du siècle.
Bien que la population de la Floride ait augmenté de 2,4 millions depuis 2010 pour en faire le troisième État le plus peuplé du pays, une enquête conjointe de KHN et de l'Associated Press a révélé que l'État a réduit le personnel de ses services de santé locaux – de 12422 équivalents temps plein. à 9125 en 2019, les dernières données disponibles.
Selon une analyse des données de l'État, les services de santé locaux gérés par l'État ont dépensé 41% de moins par habitant en 2019 qu'en 2010, passant de 57 $ à 34 $ après ajustement pour l'inflation. Les départements du pays ont également réduit leurs dépenses, mais de moins de moitié moins – une moyenne de 18%, selon les données de l'Association nationale des responsables de la santé des comtés et des villes.
Même avant que la pandémie ne frappe, cela signifiait moins d'enquêteurs pour suivre, tracer et contenir des maladies telles que l'hépatite. Cela signifiait moins d'infirmières de la santé publique pour enseigner aux gens comment se protéger du VIH / sida ou de la grippe. Lorsque la vague de COVID-19 a inondé la Floride, l'État a été pris au dépourvu au moment où cela comptait le plus, ses principales lignes de défense éviscérées.
Désormais, les cas confirmés ont dépassé les 588 000 et les décès sont passés à plus de 10 000. Les inquiétudes suscitées par le virus ont incité les républicains à annuler les projets de convention en personne à Jacksonville, optant pour une version allégée en Caroline du Nord.
Les experts de la santé attribuent les réductions de financement à la Grande Récession et aux choix d'une série de gouverneurs qui voulaient transférer les services publics financés par l'État vers des entreprises à but lucratif.
Et lorsque la pandémie s'est installée, disent-ils, les habitants ont reçu des messages contradictoires sur les stratégies de prévention comme le port de masques du gouverneur républicain Ron DeSantis et d'autres dirigeants politiques. Les voix au sein des services de santé ont été muselées.
« La réalité, malheureusement, c'est que des gens vont mourir à cause de l'irresponsabilité des décisions prises par les gens qui élaborent les budgets », a déclaré Ron Bialek, président de la Public Health Foundation, une organisation à but non lucratif de Washington, DC, offrant des outils et formation. «La santé publique ne peut pas nous aider à sortir de cette situation sans que nos élus nous en donnent les moyens».
Les représentants de l'État n'ont pas répondu aux questions spécifiques et répétées de KHN et de l'Associated Press sur les changements dans le financement de la santé publique, ni mis le personnel à disposition pour des explications plus approfondies.
Le Dr Leslie Beitsch, ancien secrétaire adjoint du département de la santé de l'État de Floride, a déclaré que le fait de ne pas se préparer à une catastrophe prévisible « est une faute professionnelle du gouvernement ». La réponse de la nation à la pandémie est aussi bonne que le maillon le plus faible, a-t-il dit. Étant donné que le virus ne respecte aucune frontière, d'autres États ressentent les répercussions des échecs de la Floride.
Ces échecs sont évidents dans le comté de Duval, qui avait employé l'équivalent de 852 travailleurs à temps plein et dépensé 91 dollars par personne en 2008, mais en 2019, il ne comptait que 422 travailleurs et ne dépensait que 34 dollars par habitant, selon l'analyse KHN-AP des données de l'État. . C'est moins que le prix courant typique d'un seul test COVID. L'ancien directeur de la santé du comté, le Dr Jeff Goldhagen, a déclaré que l'équipe du comté avait été « démantelée au point qu'elle ne pouvait pas vraiment gérer une épidémie ».
Pourtant, il doit.
À elle seule, la clinique médicale privée de Cain au nord de Jacksonville a enregistré environ 60 cas confirmés de COVID et huit décès. « Nous sommes tous en feu en ce moment », a-t-il déclaré. « Vous devez avoir un service d'incendie qui est suffisamment équipé pour éteindre le feu. »
Des budgets en baisse
La Floride a été confrontée à des lacunes similaires à l'époque de la dernière grande pandémie, la grippe de 1918. À l'époque, selon un rapport d'État de 1924, les agents de santé publique étaient confrontés à trop de demandes et leurs efforts étaient «dans une certaine mesure dispersés et transitoires». L'Etat aurait pu utiliser au moins trois agents de santé de district de plus, selon le rapport: « C'est une source de regret et une grave préoccupation pour les agents de santé publique que les fonds disponibles ne soient pas suffisants ».
Les services de santé des comtés ont commencé en 1930, offrant des services plus robustes plus près de chez eux. Environ 50 ans plus tard, la législation a créé des programmes de soins primaires administrés par l'État dans lesquels les départements de santé du comté fournissaient aux Floridiens à faible revenu le type de soins de santé de base et de traitement que la plupart des gens reçoivent maintenant dans les cabinets de médecins privés.
Les années 1990 ont vu un mouvement vers la privatisation, en particulier lorsque les soins gérés par Medicaid ont pris racine, a déclaré un article de 2004 dans le Florida Public Health Review. Pourtant, les dépenses par personne en santé publique locale ont augmenté jusqu'à la fin des années 1990, après ajustement pour l'inflation en dollars de 2019, atteignant un sommet de 59 $.
Wilson, l'infirmière de la santé publique à la retraite atteinte du COVID-19, a rappelé comment le département du comté de Duval avait commencé à ressentir la douleur financière sous l'administration de l'ancien gouverneur républicain Jeb Bush au début des années 2000 et avait continué à perdre des infirmières et d'autres membres du personnel jusqu'à ce qu'ils soient « très, très courts . «
Beitsch, qui a travaillé pour le département de la santé de l'État dans les années 1990, a déclaré que la tendance à la baisse se poursuivait sous les anciens gouverneurs républicains Charlie Crist et Rick Scott, alimentée par une croyance croissante en une réduction du gouvernement qui prospérait dans de nombreux États. Les dirigeants de la Floride ont exercé un plus grand contrôle sur la santé publique, a déclaré Beitsch, et « le degré d'autonomie locale a diminué avec les administrations successives ».
La récession qui a commencé à la fin de 2007 a provoqué des réductions de la santé publique à travers le pays qui ont été particulièrement sévères en Floride. En 2011, les compressions budgétaires et le manque d'argent étaient les défis les plus fréquemment cités dans une enquête sur le personnel de santé publique en Floride, qui indiquait des besoins croissants. Au cours des années suivantes, l'État a enregistré certains des taux les plus élevés de maladies cardiaques et de diabète au pays.
Les départements pressés se débattaient et parfois trébuchaient. Un rapport de l'inspecteur général du département de la santé de l'État pour l'exercice 2018-2019, par exemple, a révélé une série d'expéditions perdues et incohérentes de spécimens de laboratoire des départements de la santé du comté au laboratoire de l'État – peu de temps avant que la pandémie ne rende les laboratoires plus importants. que jamais.
En tant que gouverneur, Scott a présidé l'État de 2011 à 2019, lorsque le financement et la dotation en personnel ont le plus baissé. Désormais sénateur américain, il a déclaré par l'intermédiaire d'un porte-parole qu'il n'était pas désolé pour les coupes dans le département de la santé, qu'il a qualifiées de mouvement vers « rendre le gouvernement plus efficace » sans mettre en danger la santé publique.
«Je suis sûr qu'il n'a eu aucun problème avec les coupes qui étaient en cours», a déclaré Patrick Bernet, professeur agrégé en administration de la santé à la Florida Atlantic University. « Tout dire sur lui n'est pas juste parce qu'un groupe de petits hommes de main des comtés a dû voter de cette façon. … Nous continuons à voter chez des gens qui sous-évaluent la santé publique. »
La sénatrice Janet Cruz de l'État démocrate, une législatrice qui a représenté la région de Tampa pendant une douzaine d'années et a siégé à des comités de soins de santé, a déclaré qu'elle avait observé les législateurs réduire systématiquement l'argent des ministères de la santé. Lorsqu'elle l'a remise en question, a-t-elle déclaré, certains collègues ont affirmé que le besoin n'était pas aussi grand parce que l'État se dirigeait vers des centres de santé privés pour la famille. «La santé publique en Floride a été entièrement sous-financée», a-t-elle déclaré.
Certains endroits ont plus souffert que d'autres. Les départements desservant au moins un demi-million de résidents ont dépensé en moyenne 29 USD par personne en 2019, contre 90 USD par personne dans les départements desservant 50000 ou moins – une différence plus marquée que l'écart typique entre les grands et les petits départements à l'échelle nationale, selon une analyse de KHN-AP . Les experts ne peuvent pas dire exactement pourquoi l'écart est plus grand en Floride, qui a un système géré par l'État, mais soulignent la politique et les décisions historiques concernant les budgets.
Les dépenses du département de la santé du comté de Duval équivalaient à 34 dollars par personne, en baisse de 63% depuis 2008. En règle générale, environ 22 travailleurs, soit 5% du personnel total, se sont consacrés à la préparation et au suivi des épidémies.
Mais lorsque la pandémie a frappé, beaucoup là-bas et ailleurs ont été détournés pour lutter contre le coronavirus, laissant peu de temps pour leurs tâches typiques telles que la lutte contre les moustiques et le suivi des infections sexuellement transmissibles telles que la syphilis.
«Les événements actuels démontrent à quel point la décision a été mauvaise», les coupes profondes dans la santé publique, a déclaré le Dr Marissa Levine, professeur de santé publique et de médecine familiale à l'Université de Floride du Sud. « C'est vraiment revenu pour nous hanter. »
Messages mixtes et muselés
La pandémie a pris feu en Floride cet été alors que la réouverture rapide de l'État a permis aux gens d'affluer vers les plages, Disney World, les cinémas et les bars.
L'État a eu plus d'un demi-million de cas confirmés – parmi eux, des joueurs et des travailleurs des Miami Marlins de baseball – et 35000 hospitalisations, mais DeSantis n'a toujours pas émis de mandat de masque. Certains gouvernements locaux l'ont fait. Jacksonville en a adopté un à la fin du mois de juin et environ une semaine plus tard, le maire républicain Lenny Curry a annoncé que lui et sa famille se mettaient en quarantaine parce qu'il avait été exposé à quelqu'un qui avait été testé positif pour le virus.
Chad Neilsen, directeur de la prévention des infections à l'Université de Floride-Jacksonville, a félicité le maire pour l'exigence du masque, en disant: « Nous savons que le masquage fonctionne. » Mais il a souligné que d'autres pays ont des règles différentes et que le message incohérent engendre la confusion.
Le comté de St. Johns a commencé à exiger des masques à la fin de juillet, mais uniquement dans les installations du comté. Et DeSantis est apparu en public sans masque à plusieurs reprises, y compris lors d'un briefing de mise à jour sur les coronavirus le 13 août au cours duquel d'autres orateurs les portaient.
«Une seule voix est si critique pendant une pandémie», a déclaré le Dr Jonathan Kantor, épidémiologiste et dermatologue à Jacksonville. « Nous devons avoir une seule voix et un leadership cohérent qui modélise le comportement si nous voulons amener les gens à changer leurs comportements. »
Au lieu de cela, ont déclaré des experts en Floride, les agents de santé publique ont été réduits au silence ou informés par les hauts responsables de l'État quoi dire. Par exemple, le Palm Beach Post a rapporté que les dirigeants de l'État ont dit aux conseils scolaires qu'ils avaient besoin de l'approbation du département de la santé pour garder les écoles fermées, puis ont demandé aux directeurs de la santé de ne pas la donner.
« Toute la communication est dirigée par l'État et les localités sont très limitées dans ce qu'elles peuvent faire », a déclaré Levine, professeur à l'Université de Floride du Sud. « Tout ce qui a trait à un mandat, il y a de la résistance à faire au niveau de l'État. Cela inclut le débat animé sur les masques. Les habitants doivent étendre le message de l'État. » Les responsables locaux de la santé « se font dire sans ambages: » Tais-toi « », a déclaré Bernet. « Ils ne peuvent littéralement pas parler. »
Beitsch, qui dirige désormais le département des sciences du comportement et de la médecine sociale à la Florida State University, a déclaré que de telles limitations – ainsi que des messages mixtes similaires et le silence des experts médicaux au niveau national – alimentent la politisation de la santé publique et la sape de la science.
« Les gens pensent qu'ils devraient écouter les politiciens et les dirigeants législatifs des États au sujet de leurs soins de santé. Ils n'écoutent pas les experts de la santé et les épidémiologistes qui disent que si vous portez simplement un masque et si vous vous lavez les mains, nous pouvons vraiment, vraiment réduire la propagation du virus », a déclaré Cruz, le sénateur de l’État. « Les gens sont confus, et ils pensent que c'est un canular et que ce n'est rien de plus que la grippe. »
Pendant ce temps, le nombre de cas de COVID continue d'augmenter, dépassant les 25000 dans le comté de Duval, les minorités étant frappées de manière disproportionnée, comme ailleurs dans le pays. Dans un comté composé à 29% de Noirs et à 60% de Blancs, les résidents noirs atteints de COVID ont été hospitalisés à plus du double du taux de résidents blancs. Les taux sont également élevés pour les Floridiens regroupés en «autres», y compris les résidents amérindiens, asiatiques et multiraciaux.
La charge de travail globale du comté de Duval augmente si rapidement que Goldhagen, l'ancien directeur du département de la santé, a déclaré que l'agence avait renoncé à la recherche des contacts, ce qui signifie essayer de lutter contre le virus en identifiant et en avertissant les personnes qui ont été exposées.
« C'est impossible », a déclaré Goldhagen. « Le démantèlement du système était un mépris total pour la santé et le bien-être des citoyens de Floride. »
Avec un système de santé publique non équipé, Wilson, l'infirmière de la santé publique à la retraite, a déclaré qu'il incombait à tout le monde de sortir Jacksonville et la Floride de la crise des coronavirus.
«J'espère que tout le monde commencera à prendre ce virus au sérieux, à porter son masque et à rester à distance sociale. Cela peut fonctionner si nous le faisons», a déclaré Wilson, dont l'état s'est amélioré. « Donc, c'est mon espoir. Finalement, il y aura un vaccin qui réduira ce virus. Mais d'ici là, c'est à nous d'aider à le faire. Et si nous ne sommes pas sérieux à ce sujet, alors nous sommes condamnés. »
Cette histoire est une collaboration entre KHN et l'Associated Press.
Méthodologie
Les données sur les dépenses et la dotation en personnel des services de santé locaux de Floride proviennent du Florida Department of Health. Patrick Bernet, professeur à la Florida Atlantic University, a fourni des données supplémentaires sur la dotation en personnel par domaine de programme. KHN-AP a ajusté les données sur les dépenses en fonction de l'inflation en utilisant le déflateur des États et des collectivités locales du Bureau of Economic Analysis.
Les données COVID-19 par race proviennent du Florida Department of Health. KHN-AP a calculé les taux pour 10000 personnes à l'aide de données sur la race, quelle que soit l'appartenance ethnique, tirées de l'enquête sur la communauté américaine 2018 du US Census Bureau. Les cas de COVID-19 dans tout l'État par jour proviennent de l'Université Johns Hopkins.
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