Comment un recodage médical peut limiter les options des patientes cancéreuses pour la reconstruction mammaire

Le gouvernement fédéral reconsidère une décision qui, selon les protestations des patientes atteintes du cancer du sein, des chirurgiens plasticiens et des membres du Congrès, limiterait les options des femmes en matière de chirurgie reconstructive.

Le 1er juin, les Centers for Medicare & Medicaid Services prévoient de réexaminer la façon dont les médecins sont payés pour un type de reconstruction mammaire connu sous le nom de lambeau DIEP, dans lequel la peau, la graisse et les vaisseaux sanguins sont prélevés sur l’abdomen d’une femme pour créer un nouveau sein.

La procédure offre des avantages potentiels par rapport aux implants et aux opérations qui prélèvent du muscle de l’abdomen. Mais c’est aussi plus cher. Si les patients sortent d’un réseau d’assurance pour l’opération, cela peut coûter plus de 50 000 $. Et, si les assureurs paient beaucoup moins pour la chirurgie à la suite de la décision du gouvernement, certains chirurgiens du réseau cesseraient de l’offrir, a fait valoir un groupe de chirurgiens plasticiens.

La controverse sur les volets du DIEP, mise en lumière par CBS News en janvier, illustre les manières mystérieuses et indirectes dont le gouvernement fédéral peut influencer les options médicales disponibles, même pour les personnes bénéficiant d’une assurance privée. Souvent, les réponses se résument à des codes de facturation – qui identifient des services médicaux spécifiques sur des formulaires que les médecins soumettent pour remboursement – ​​et aux demandes concurrentes de groupes dont les intérêts dépendent d’eux.

Le codage médical est l’épine dorsale de « la façon dont les affaires se font en médecine », a déclaré Karen Joynt Maddox, médecin à la faculté de médecine de l’Université de Washington à St. Louis, qui étudie l’économie et la politique de la santé.

CMS, l’agence qui supervise Medicare et Medicaid, tient à jour une liste de codes représentant des milliers de services et produits médicaux. Il évalue régulièrement s’il faut ajouter des codes ou réviser ou supprimer ceux qui existent déjà. L’année dernière, il a décidé d’éliminer un code qui permettait aux médecins de collecter beaucoup plus d’argent pour les opérations de lambeau DIEP que pour les types plus simples de reconstruction mammaire.

En 2006, CMS a établi un code « S » – S2068 – pour ce qui était alors une procédure relativement nouvelle : les reconstructions mammaires avec lambeau perforant épigastrique inférieur profond, ou lambeau DIEP. Les codes S comblent temporairement les lacunes d’un système parallèle de codes de facturation appelés codes CPT, qui sont gérés par l’American Medical Association, un groupe de médecins.

Les codes ne dictent pas les montants que les assureurs privés paient pour les services médicaux ; ces remboursements sont généralement négociés entre les compagnies d’assurance et les prestataires médicaux. Cependant, en utilisant le code S étroitement ciblé, les médecins et les hôpitaux ont pu distinguer les chirurgies par lambeau DIEP, qui nécessitent des compétences microchirurgicales complexes, des autres formes de reconstruction mammaire qui prennent moins de temps à réaliser et génèrent généralement des remboursements d’assurance inférieurs.

CMS a annoncé en 2022 qu’il prévoyait d’éliminer le code S à la fin de 2024 – une décision, selon certains médecins, réduirait le montant payé aux chirurgiens. (Pour être précis, CMS a annoncé qu’il éliminerait une série de trois codes S pour des procédures similaires, mais certains des critiques les plus virulents se sont concentrés sur l’un d’eux, S2068.) La décision de l’agence change déjà le paysage de la chirurgie reconstructive et crée l’anxiété des patientes atteintes d’un cancer du sein.

Kate Getz, une mère célibataire de Morton, dans l’Illinois, a appris qu’elle avait un cancer en janvier à l’âge de 30 ans. Alors qu’elle était aux prises avec son diagnostic, a-t-elle dit, il était écrasant de penser à quoi ressemblerait son corps à long terme. Elle s’est imaginée se marier un jour et s’est demandé « comment diable pourrais-je porter une robe de mariée avec seulement un sein restant », a-t-elle déclaré.

Elle pensait qu’un lambeau DIEP était sa meilleure option et craignait de devoir subir des interventions chirurgicales répétées si elle recevait des implants à la place. Les implants doivent généralement être remplacés tous les 10 ans environ. Mais après avoir passé plus d’un mois à essayer d’obtenir des réponses sur la façon dont sa chirurgie du lambeau DIEP serait couverte, l’assureur de Getz, Cigna, l’a informée qu’il utiliserait un code CPT moins payant pour rembourser son médecin, a déclaré Getz. D’après elle, cela aurait empêché Getz d’obtenir l’opération.

Payer de sa poche n’était « même pas une option ».

« Je suis une mère célibataire. On s’en sort, n’est-ce pas ? Mais je ne suis pas riche du tout », a-t-elle déclaré.

Le coût n’est pas nécessairement le seul obstacle que les patients souhaitant obtenir des lambeaux DIEP doivent surmonter. Citant la complexité de la procédure, a déclaré Getz, un chirurgien plasticien local lui a dit qu’il serait difficile pour lui d’effectuer. Elle a fini par voyager de l’Illinois au Texas pour l’opération.

Le plan du gouvernement visant à éliminer les trois codes S a été mené par la Blue Cross Blue Shield Association, une importante organisation de lobbying pour les compagnies d’assurance maladie. En 2021, le groupe a demandé à CMS d’interrompre les codes, arguant qu’ils n’étaient plus nécessaires car l’American Medical Association avait mis à jour un code CPT pour inclure explicitement la chirurgie du lambeau DIEP et les opérations associées, selon un document CMS.

Pendant des années, l’American Medical Association a informé les médecins que le code CPT était approprié pour les procédures de lambeau DIEP. Mais après la décision du gouvernement, au moins deux grandes compagnies d’assurance ont déclaré aux médecins qu’elles ne les rembourseraient plus en vertu des codes les plus rémunérateurs, ce qui a provoqué une réaction violente.

Les médecins et les groupes de défense des patientes atteintes d’un cancer du sein, comme l’organisation à but non lucratif Susan G. Komen, ont fait valoir que de nombreux chirurgiens plasticiens cesseraient de proposer des procédures de lambeau DIEP aux femmes bénéficiant d’une assurance privée, car elles ne seraient pas suffisamment payées.

Les législateurs des deux parties ont demandé à l’agence de conserver le code S, y compris la représentante Debbie Wasserman Schultz (D-Fla.) Et la sénatrice Amy Klobuchar (D-Minn.), Qui ont eu un cancer du sein, et la sénatrice Marsha Blackburn ( R-Tenn.).

Lors de sa réunion du 1er juin, CMS examinera s’il convient de conserver les trois codes S ou de retarder leur expiration.

Dans une déclaration du 30 mai, la porte-parole de la Blue Cross Blue Shield Association, Kelly Parsons, a réitéré le point de vue de l’organisation selon lequel « il n’est plus nécessaire de conserver les codes S ».

Dans un système de santé axé sur le profit, il y a une lutte acharnée sur les remboursements entre les prestataires et les compagnies d’assurance, souvent aux dépens des patients, a déclaré Joynt Maddox, médecin de l’Université de Washington.

« Nous sommes dans ce genre de bataille constante » entre les chaînes d’hôpitaux et les compagnies d’assurance « pour savoir qui aura le plus de pouvoir à la table de négociation », a déclaré Joynt Maddox. « Et la partie clinique de cela se perd souvent, car ce n’est pas souvent le bénéfice clinique et la priorité clinique et le centrage sur le patient qui est au milieu de ces conversations. »

Elisabeth Potter, une chirurgienne plasticienne spécialisée dans les chirurgies à lambeau DIEP, a décidé d’effectuer la chirurgie de Getz à n’importe quel prix que Cigna paierait.

Selon Fair Health, une organisation à but non lucratif qui fournit des informations sur les coûts des soins de santé, à Austin, au Texas – où Potter est basé – un assureur pourrait payer à un médecin du réseau 9 323 $ pour la chirurgie lorsqu’elle est facturée en utilisant le code CPT et 18 037 $ sous le S code. Ces montants ne sont pas des moyennes; Fair Health a plutôt estimé que 80 % des taux de paiement sont inférieurs ou égaux à ces montants.

Potter a déclaré que son remboursement Cigna « est nettement inférieur ».

Quelques semaines avant son opération en mai, Getz a reçu une grande nouvelle – Cigna s’était inversée et couvrirait son opération sous le code S. Cela « ressemblait à une vraie victoire », a-t-elle déclaré.

Mais elle craint toujours pour les autres patients.

« Je demande toujours à ces entreprises de faire le bien des femmes », a déclaré Getz. « Je leur demande toujours de fournir les procédures dont nous avons besoin pour les rembourser à des tarifs où les femmes y ont accès quelle que soit leur richesse. »

Dans une déclaration pour cet article, la porte-parole de Cigna, Justine Sessions, a déclaré que l’assureur restait « déterminé à garantir que nos clients bénéficient d’une couverture abordable et d’un accès à la gamme complète des procédures de reconstruction mammaire et à des chirurgiens de qualité qui effectuent ces chirurgies complexes ».

Les frais médicaux que les assureurs maladie couvrent généralement sont répercutés sur les consommateurs sous la forme de primes, de franchises et d’autres débours.

Pour tout type de reconstruction mammaire, il existe des avantages, des risques et des compromis. Un article de 2018 publié dans JAMA Surgery a révélé que les femmes qui ont subi une chirurgie à lambeau DIEP avaient plus de chances de développer des « complications réopératoires » dans les deux ans que celles qui ont reçu des implants artificiels. Cependant, les lambeaux DIEP présentaient un risque d’infection inférieur à celui des implants.

Les implants comportent des risques de chirurgie supplémentaire, de douleur, de rupture et même d’un type rare de cancer du système immunitaire.

D’autres procédures de lambeau qui prennent du muscle de l’abdomen peuvent laisser les femmes avec des parois abdominales affaiblies et augmenter leur risque de développer une hernie.

La recherche universitaire montre que le remboursement de l’assurance affecte les femmes qui peuvent accéder à la reconstruction mammaire par lambeau DIEP, créant un système à deux niveaux pour l’assurance maladie privée par rapport aux programmes gouvernementaux comme Medicare et Medicaid. L’assurance privée paie généralement les médecins plus que la couverture gouvernementale, et Medicare n’utilise pas de codes S.

Lynn Damitz, médecin et vice-présidente du conseil d’administration de la politique de santé et du plaidoyer pour l’American Society of Plastic Surgeons, a déclaré que le groupe soutenait la poursuite du code S temporairement ou indéfiniment. Si les remboursements baissent, certains médecins ne pratiqueront plus les lambeaux DIEP, a-t-elle déclaré.

Une étude publiée en février a révélé que, parmi les patientes qui utilisaient leurs propres tissus pour la reconstruction mammaire, les patientes assurées par le secteur privé étaient plus susceptibles que les patientes assurées par le secteur public de bénéficier d’une reconstruction par lambeau DIEP.

Pour Potter, cela montre ce qui se passera si les paiements des assurances privées chutent. « Si vous êtes un fournisseur de Medicare et que vous n’êtes pas payé pour faire des lambeaux DIEP, vous ne dites jamais à un patient que c’est une option. Vous ne le ferez pas », a déclaré Potter. « Si vous prenez une assurance privée et que tout d’un coup votre taux de remboursement passe de 15 000 $ à 3 500 $, vous n’allez pas faire cette opération. Et je ne dis pas que c’est la bonne chose à faire, mais c’est ce qui se passe . »