Les patients souffrant d'embolie pulmonaire aiguë peuvent être sélectionnés pour une prise en charge à domicile en utilisant le score sPESI ou les critères Hestia, selon les résultats de l'essai HOME-PE présentés lors d'une session Hot Line aujourd'hui au Congrès ESC 2020.
La méthode pragmatique Hestia était au moins aussi sûre que le score sPESI pour le tri des patients atteints d'embolie pulmonaire hémodynamiquement stable pour les soins ambulatoires. «
Pierre-Marie Roy, chercheur principal et professeur, CHU d'Angers
L'embolie pulmonaire aiguë est la manifestation la plus grave de la thromboembolie veineuse (TEV). L'incidence est d'environ 60 à 70 pour 100 000 personnes, mais augmente avec l'âge, chez les patients cancéreux, pendant l'alitement prolongé ou après une chirurgie.
Il se produit lorsqu'un caillot sanguin, généralement dans les veines des jambes, se déplace vers le côté droit du cœur et bloque les artères pulmonaires. Les symptômes les plus fréquents sont une dyspnée aiguë et des douleurs thoraciques. Dans les cas graves, les patients peuvent développer une insuffisance cardiaque droite aiguë avec choc et, parfois, mort subite.
Hormis les patients hémodynamiquement instables nécessitant une prise en charge spécifique, le traitement repose principalement sur l'anticoagulation pour éviter la récidive d'embolie pulmonaire et permettre une fibrinolyse naturelle. Cependant, l'anticoagulation augmente le risque de saignement.
Historiquement, l'hospitalisation était justifiée en raison des risques de récidive et d'hémorragie. Au cours de la dernière décennie, plusieurs études ont démontré la possibilité d'un traitement à domicile pour certains patients hémodynamiquement stables. Mais la controverse persiste sur les stratégies de référence optimales et les critères d'éligibilité aux soins ambulatoires.
Les directives européennes recommandent le score PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) ou le score PESI simplifié (sPESI) pour évaluer le risque de mortalité toutes causes confondues.
Les patients avec un score sPESI de 0 peuvent être traités à domicile, à condition qu'un suivi et un traitement anticoagulant appropriés puissent être fournis. Les directives américaines ne nécessitent pas de score prédéfini,et conseillez d'utiliser des critères pragmatiques tels que ceux de l'étude Hestia.
L'essai HOME-PE a examiné si une stratégie basée sur les critères Hestia était au moins aussi sûre qu'une stratégie basée sur le score sPESI pour sélectionner les patients pour un traitement à domicile. En outre, il a évalué si la méthode Hestia était plus efficace par rapport au score sPESI – en d'autres termes, si elle a conduit à la sélection d'un plus grand nombre de patients pour un traitement à domicile.
Il s'agissait d'un essai de non-infériorité randomisé et ouvert comparant les deux stratégies de tri. Elle a été menée dans 26 hôpitaux en France, en Belgique, aux Pays-Bas et en Suisse, qui avaient mis en place, avant le début de l'étude, une équipe de thrombose pour la prise en charge ambulatoire des patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë.
De 2017 à 2019, 1974 patients avec une tension artérielle normale se présentant au service des urgences avec une embolie pulmonaire aiguë ont été inclus. Les patients randomisés dans le groupe sPESI étaient éligibles aux soins ambulatoires si le score était de 0; sinon, ils ont été hospitalisés.
Les patients randomisés dans le groupe Hestia étaient éligibles aux soins ambulatoires si les 11 critères étaient négatifs; sinon, ils ont été hospitalisés. Dans les deux groupes, le médecin responsable pouvait annuler la décision sur le lieu du traitement pour des raisons médicales ou sociales.
Le critère de jugement principal était un composite de TEV récidivante, d'hémorragie majeure et de décès toutes causes confondues dans les 30 jours. La stratégie Hestia était non inférieure à la stratégie sPESI: le critère de jugement principal est survenu dans 3,8% du groupe Hestia et 3,6% du groupe sPESI (p = 0,005).
Une plus grande proportion de patients étaient éligibles aux soins à domicile avec sPESI (48,4%) par rapport à Hestia (39,4%). Cependant, le médecin en charge du patient a annulé sPESI plus souvent que Hestia.
Par conséquent, une proportion similaire de patients a obtenu son congé dans les 24 heures pour un traitement à domicile: 38,4% dans le groupe Hestia et 36,6% dans le groupe sPESI (p = 0,42). Tous les patients pris en charge à domicile avaient un faible taux de complications.
Le professeur Roy a déclaré: « Ces résultats soutiennent la prise en charge ambulatoire des patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë en utilisant soit la méthode Hestia, soit le score sPESI avec la possibilité pour les médecins d'annuler la décision. »
«Dans les hôpitaux organisés pour une prise en charge ambulatoire, les deux stratégies de tri permettent à plus d'un tiers des patients souffrant d'embolie pulmonaire d'être pris en charge à domicile avec un faible taux de complications.
La source:
Société européenne de cardiologie
Référence du journal:
Konstantinides, S.V., et al. Lignes directrices ESC 2020 pour le diagnostic et la prise en charge de l'embolie pulmonaire aiguë élaborées en collaboration avec l'European Respiratory Society (ERS). Journal européen du cœur. doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405.
