La pandémie COVID-19 causée par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) se propage toujours dans de nombreuses régions du monde, et les cliniciens travaillent à la reconnaissance des biomarqueurs qui sont utiles pour prédire le risque de mortalité dans chacun cas afin de prendre les décisions cliniques appropriées. Cela est également nécessaire pour concevoir des études cliniques et évaluer les résultats de divers nouveaux traitements. Maintenant, une nouvelle étude publiée sur le serveur de pré-impression medRxiv* rapporte l’utilisation du D-dimère pour prédire le risque de mortalité lié au COVID-19.
À l’heure actuelle, il y a peu de preuves pour montrer quels patients sont les plus à risque de mourir. Pour cette raison, un profil clinique général est utilisé pour prendre les décisions nécessaires. Cela comprend les résultats des tests de laboratoire et les résultats des examens.
Sommaire
D-dimère dans COVID-19
Les chercheurs ont évalué le rôle du D-dimère, un fragment de protéine produit par la rupture des caillots de fibrine qui sont généralement liés les uns aux autres. Il s’agit d’un biomarqueur important dans la suspicion de thromboembolie (TEV). Certaines recherches récentes démontrent que lorsqu’un patient atteint de COVID-19 a des niveaux élevés de D-dimères lors de son admission à l’hôpital, le risque de décès est élevé.
Le rôle joué par le D-dimère est lié à l’état procoagulable élevé du COVID-19, comme le montre la baisse remarquable de la mortalité lorsque ceux qui ont des niveaux élevés de D-dimères sont traités par anticoagulation. En conséquence, les anticoagulants sont maintenant recommandés dans de nombreux protocoles et lignes directrices, soit en utilisant des doses complètes pour un usage thérapeutique ou des doses intermédiaires pour un usage prophylactique, pour prévenir les événements thrombotiques chez les patients atteints d’une infection sévère au COVID-19 et en particulier lorsque les niveaux de D-dimères sont élevés.
L’étude actuelle se concentre sur l’évolution des normes de surveillance et d’interprétation des niveaux de D-dimères chez les patients hospitalisés. La prémisse de base à tester était que le risque de mortalité pouvait être prédit en utilisant les niveaux de référence et les variations de D-dimères, en combinaison avec d’autres facteurs de risque.
Anticoagulation dans COVID-19
Les chercheurs de l’école de médecine Icahn du mont Sinaï ont exploité un vaste ensemble de données sur les patients, en utilisant les enregistrements du Mount Sinai Health System (MSHS) à New York. Cela leur a donné accès aux données sociodémographiques de base, aux facteurs de risque comme les maladies coexistantes, à l’indice de masse corporelle (IMC) et à la présence du tabagisme. Les enregistrements les plus anormaux de plusieurs signes vitaux au moment de l’admission ont également été récupérés, y compris la température, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle et la saturation en oxygène. De même, les premiers tests de laboratoire ont été envoyés dans les 24 heures suivant l’admission et avant le début de la prophylaxie ou du traitement anticoagulant.
Il y avait plus de 1 800 patients adultes, avec un âge médian de 67 ans, environ 60% étant des hommes, qui étaient sous anticoagulation thérapeutique pendant leur séjour à l’hôpital. Près des trois quarts d’entre eux ont été libérés, tandis que les autres n’ont pas survécu.
Le protocole MSHS pour le traitement anticoagulant a été mis en œuvre pour les patients hospitalisés COVID-19, à condition qu’ils n’aient pas de risque accru de saignement. Des doses thérapeutiques ont été administrées à tous les patients dont l’évaluation montrait un risque ou la présence de TEV, ou à ceux dont la respiration était gravement altérée. Pour d’autres, des doses prophylactiques ont été mises en place. Les médicaments utilisés étaient l’héparine, l’énoxaparine et / ou l’apixaban.
Niveaux de D-dimères à l’admission et risque de mortalité
Le niveau de D-dimères a été utilisé pour les classer en quatre cohortes – les déterminants étant la concentration initiale et la direction du changement avec l’anticoagulation.
Le premier était le groupe à forte augmentation (HI) avec un niveau de base élevé, qui a augmenté après le traitement. Le taux de mortalité à l’hôpital pour cette cohorte était de 49%.
Le deuxième était le groupe à forte diminution (HD) à 27% de mortalité. Le troisième groupe, ou groupe à faible augmentation (LI), et le dernier groupe, ou groupe à faible diminution (LD), avaient une mortalité de 21% et 9% respectivement.
Les patients avec un âge avancé, des maladies multiples, des troubles respiratoires plus importants, une fonction rénale détériorée et des signes d’inflammation présentaient généralement un risque plus élevé de décès pendant l’hospitalisation et avaient tendance à avoir un délai plus long entre le début de la période hospitalière et l’institution de l’anticoagulant. thérapie.
Niveaux de D-dimères post-anticoagulation et risque de mortalité
Après l’anticoagulation, les niveaux ultérieurs de D-dimère ont montré des niveaux plus élevés pour les patients décédés par rapport à ceux qui ont été libérés, les concentrations médianes étant respectivement de 3,70 ug / ml et 1,70 ug / ml. Ces deux groupes (décédés vs sortis) avaient un plus petit écart à l’admission, en fait, à 2,02 ug / ml contre 0,39 ug / ml, respectivement.
Encore une fois, les niveaux de D-dimères ont augmenté après l’anticoagulation pour ceux qui sont décédés à l’hôpital, mais ils ont diminué pour ceux qui ont obtenu leur congé. Ainsi, il était nettement plus facile de prédire le risque de décès à l’hôpital en utilisant un niveau de D-dimère anticoagulant que le niveau de D-dimère de base. L’utilisation d’une combinaison des deux n’a pas amélioré davantage la valeur prédictive.
La cohorte de patients présentant des taux élevés de D-dimères après anticoagulation chevauchait les groupes de patients plus âgés et plus malades, avec des paramètres respiratoires plus mauvais à l’admission et des signes de maladie plus sévère marqués par une augmentation des globules blancs mais une lymphopénie, une maladie rénale et une inflammation élevée. Marqueurs. Dans l’ensemble, dix facteurs étaient significativement associés à un taux de mortalité plus élevé.
Valeurs prédictives fiables
Les chercheurs ont ensuite examiné le fonctionnement des facteurs prédictifs individuels de ce modèle en les laissant de côté un par un et en examinant l’impact. Ils ont constaté que l’âge était le plus étroitement lié au risque de mortalité, mais que le groupe HD post-anticoagulant D-dimères était juste derrière, suivi par le groupe HI post-anticoagulant D-dimères et le nombre de plaquettes, la saturation en oxygène et le LI post -groupe D-dimère anticoagulant.
Le pouvoir prédictif était le plus élevé avec la classification par niveau de D-dimères après anticoagulation, combiné avec des variables de base sélectionnées, et significativement meilleur que celui des modèles de base seuls.
Ainsi, l’étude sur des patients hospitalisés avec un COVID-19 sévère montre que «pouvoir prédictif élevé et indépendant des niveaux de D-dimères post-anticoagulants pour la mortalité à l’hôpital, tout en tenant compte de 65 autres covariables importantes. » Les chercheurs ont également découvert que la direction du changement des niveaux de D-dimères était importante pour prédire la mortalité après anticoagulation. En fait, c’est la variable la plus cruciale parmi toutes celles examinées dans le présent document. Cela démontre que « les niveaux et les tendances des D-dimères post-anticoagulants sont de nouveaux biomarqueurs pronostiques qui devraient être pris en compte dans la prise en charge des patients hospitalisés sous COVID-19. »
Cette conclusion diffère de celle des études antérieures montrant que des niveaux élevés de D-dimères sont des marqueurs de mauvais pronostic chez les patients COVID-19 lorsqu’ils sont mesurés au moment de l’admission. Dans cette étude, le D-dimère post-anticoagulant était un indicateur fiable et sensible du risque de mortalité mais pas le D-dimère au point d’admission. En fait, la trajectoire du D-dimère était un marqueur important, puisque le groupe LI avait une mortalité plus élevée que le groupe HD.
Les chercheurs considèrent que davantage d’études sont essentielles pour améliorer la précision de la prédiction, en utilisant des mesures en série pour capturer les changements de ce paramètre. Si le taux reste élevé ou augmente même après un traitement anticoagulant, cela peut indiquer que le risque de coagulation est élevé dans les gros vaisseaux ou la microvascularisation.
Implications et orientations futures
Les applications de cette étude sont triples:
Premièrement, ce biomarqueur peut être utilisé pour clarifier les décisions de traitement en faisant partie des protocoles thérapeutiques pour le COVID-19 sévère. Puisqu’il s’agissait d’une étude observationnelle, des facteurs de confusion peuvent avoir modifié le résultat. Pour valider ces résultats, des essais contrôlés randomisés seront nécessaires. Pendant la longue période intérimaire, ces résultats seront utiles pour guider la prise en charge immédiate des patients hospitalisés COVID-19.
Deuxièmement, l’étude montre que post-anticoagulation, le groupe HI est un sous-ensemble de patients avec un très mauvais résultat. La possibilité d’identifier ce stade précoce facilitera les soins appropriés et guidera les futures études sur le traitement de cette affection avec des antiagrégants plaquettaires ou des thrombolytiques.
Troisièmement, il concentre l’attention sur les patients au moins à risque, à savoir le groupe LD, qui devront être analysés plus avant pour réduire la dose de thérapies anticoagulantes, éventuellement ainsi que pour comprendre si ces médicaments doivent être poursuivis après leur sortie.
