En Amérique rurale, les coûts mortels des opioïdes l’emportent sur les dollars dépensés pour y faire face

Tim Buck sait par cœur combien de personnes sont mortes d’overdoses de drogue dans son comté de Caroline du Nord l’année dernière : 10. L’année précédente, c’était 12 – un record absolu.

Ces pertes se répercutent profondément dans le comté rural de Pamlico, une communauté soudée de 12 000 habitants sur la côte est de l’État. Au cours de la dernière décennie, il a eu le taux le plus élevé de décès par surdose d’opioïdes en Caroline du Nord.

« La plupart des gens connaissent ces personnes ou connaissent quelqu’un qui les connaît », a déclaré Buck, le directeur du comté et un résident de longue date, qui dira fièrement à quiconque que quatre générations de sa famille ont élu domicile dans la région. « Nous le ressentons tous et nous le détestons quand nos parents souffrent. »

Maintenant, le comté reçoit de l’argent de règlements nationaux avec des fabricants et des distributeurs d’opioïdes pour faire face à la crise. Mais au moment où ces milliards de dollars sont répartis entre les États et les localités, en utilisant des formules partiellement basées sur la population, ce qui retombe dans des endroits durement touchés comme le comté de Pamlico peut être une somme insignifiante.

Sur un règlement national de plusieurs milliards de dollars, le comté de Pamlico devrait recevoir environ 773 000 dollars sur près de deux décennies. En revanche, le comté de Wake, qui abrite la capitale Raleigh, devrait recevoir 36 millions de dollars au cours de la même période, même si son taux de mortalité par surdose d’opioïdes au cours de la dernière décennie s’est classé au 87e rang dans l’État.

Buck a déclaré que la part de son comté « n’est pas beaucoup de fonds par an. Mais je suis heureux que nous ayons quelque chose pour essayer de réduire ce nombre de surdoses ».

Les communautés rurales à travers l’Amérique étaient des signes avant-coureurs de la crise des opioïdes. Dans les années 1990, le marketing trompeur des sociétés d’opioïdes a contribué à faire grimper les taux de prescription, en particulier dans les villes de charbon, de bois et de fabrication des Appalaches et du Maine. Alors que les analgésiques inondaient les communautés, certains résidents sont devenus dépendants. Au fil du temps, ils ont commencé à consommer de l’héroïne et du fentanyl, et l’épidémie mortelle s’est propagée dans les banlieues et les villes du pays.

Les gouvernements des États et locaux ont intenté des milliers de poursuites contre des sociétés pharmaceutiques et des grossistes accusés d’alimenter la crise, ce qui a entraîné une pléthore d’accords de règlement. Le plus important à ce jour est un règlement de 26 milliards de dollars qui a commencé à être versé cette année.

Au fur et à mesure que les fonds arrivent, certaines personnes disent qu’il est raisonnable que les villes et les comtés densément peuplés en reçoivent davantage, car ils desservent un plus grand nombre de résidents. Mais d’autres craignent qu’une telle approche ne rate une occasion d’utiliser cet argent pour faire une différence dans les communautés rurales qui ont été touchées de manière disproportionnée pendant des décennies.

« Vous pourriez vraiment diminuer ce qui est effectivement générationnel, plus de 20 ans de préjudice dans les zones rurales », a déclaré Robert Pack, codirecteur du Addiction Science Center de l’East Tennessee State University.

Ce n’est pas parce que les zones rurales sont moins peuplées qu’il est moins cher d’y fournir des services de santé. La recherche suggère que le coût par personne peut être plus élevé lorsque les comtés ne peuvent pas tirer parti des économies d’échelle.

En Virginie-Occidentale, le procureur général Patrick Morrisey a rejeté plusieurs règlements nationaux sur les opioïdes en raison de leurs méthodes de distribution et a engagé des poursuites distinctes à la place, affirmant que l’État avait besoin d’un accord qui reflète la gravité de sa crise, et non la taille de sa population.

Les allocations du règlement national de 26 milliards de dollars ont été déterminées par la population de chaque État et la part des décès par surdose, des résidents souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes et des analgésiques sur ordonnance qu’elle a contribué au total national. De nombreux États ont utilisé des formules similaires pour répartir les fonds entre leurs villes et leurs comtés.

Bien que l’objectif soit de refléter la gravité de la crise de chaque zone, ces statistiques ont tendance à augmenter en fonction de la population. De plus, certains experts disent que les communautés plus riches avec des taux plus élevés de consommation de médicaments sur ordonnance pourraient en bénéficier, tandis que les communautés plus pauvres touchées par l’héroïne et le fentanyl pourraient être perdantes.

La Pennsylvanie a emprunté une voie différente, concevant sa propre formule pour répartir les fonds entre 67 comtés – en tenant compte des hospitalisations liées aux opioïdes et de l’administration par les premiers intervenants de naloxone, un médicament d’inversion de surdose. Lorsque cette formule a laissé 11 comtés ruraux sans « assez d’argent pour avoir un impact », l’État a décidé que chaque comté recevrait un minimum de 1 million de dollars sur la période de règlement de 18 ans, a déclaré Glenn Sterner, professeur adjoint à Penn State qui a aidé à développer la formule d’état et co-auteur d’un article à ce sujet.

Dans d’autres régions du pays sans minimums garantis, certains responsables locaux affirment que leur part des fonds de règlement ne couvrira pas le salaire d’un psychologue, sans parler de la création d’installations de traitement.

Mais le traitement médical – parmi les interventions les plus coûteuses – n’est qu’une pièce du puzzle, a déclaré Nidhi Sachdeva, qui dirige les initiatives de santé et d’opioïdes pour l’Association des commissaires de comté de Caroline du Nord. Elle recommande aux comtés ruraux d’explorer des options moins coûteuses et fondées sur des données probantes, comme la distribution de naloxone, le financement de programmes de services de seringues ou la mise en relation des personnes avec un logement ou un emploi.

Une autre option consiste à mettre en commun les ressources entre les comtés. Dans l’est de la Caroline du Nord, les comtés de Martin, Tyrrell et Washington prévoient d’acheminer leurs dollars de règlement vers un service régional de santé de longue date, a déclaré David Clegg, directeur et avocat du comté de Tyrrell. Avec une population combinée de 36 000 habitants, les trois comtés ont utilisé une approche similaire dans la lutte contre le covid-19 et les infections sexuellement transmissibles.

En matière de financement, « nous sommes toujours le wagon de queue du train », a déclaré Clegg à propos de son comté. « Nous ne pourrions pas fonctionner si nous ne nous associions pas à de nombreux services différents. »

Au Colorado, la mise en commun des fonds est intégrée au modèle de l’État pour la gestion de l’argent du règlement des opioïdes. La part du lion des fonds va à 19 régions nouvellement formées, dont environ la moitié comprend plusieurs comtés.

Les régions 18 et 19 ont ensemble une population de moins de 300 000 habitants répartis sur une zone du sud-est du Colorado plus grande que le Connecticut, le New Jersey et le Vermont réunis. Depuis 2016, les résidents de ces régions ont atterri aux urgences pour des surdoses d’opioïdes à des taux plus élevés que ceux ailleurs dans l’État. Et au cours de la dernière décennie, des personnes dans les régions 18 et 19 sont mortes de surdoses d’opioïdes à des taux qui n’ont d’égal que Denver. Mais combinés, ils ne reçoivent qu’environ 9 % de tous les fonds distribués aux régions.

« C’est ce que c’est », a déclaré Wendy Buxton-Andrade, membre du comté de Prowers, Colorado, commissaire et présidente du conseil de règlement des opioïdes pour la région 19. « Nous obtenons ce que nous obtenons, nous ne faisons pas de crise, et vous venez de trouver des moyens de le faire fonctionner. »

La région 18 a reçu moins de 500 000 $ pour six comtés du sud du Colorado pour la première année. Lori Laske, commissaire du comté d’Alamosa et présidente du comité de règlement des opioïdes de la région, a déclaré que ses membres espéraient recruter des entités privées pour combler les lacunes que le financement ne couvrira pas. Par exemple, à la mi-novembre, son comté était en train de vendre un bâtiment derrière le bureau du shérif à une organisation qui envisageait de le transformer en un centre de récupération de 30 lits.

« Personne n’a prêté attention à nos zones rurales et à ce problème depuis des années », a déclaré Laske. L’argent « ne suffit jamais, mais c’est plus que ce que nous avions, et c’est un début ».

L’État a réservé 10% de ses dollars de règlement des opioïdes pour ce qu’il appelle «l’infrastructure», qui peut inclure la formation de la main-d’œuvre, l’expansion de la télésanté et le transport vers le traitement. N’importe quelle région peut demander cet argent. L’idée « est de fournir des fonds supplémentaires aux régions de l’État les plus durement touchées », a déclaré Lawrence Pacheco, porte-parole du procureur général du Colorado.

Pack, l’expert de l’East Tennessee State University, a déclaré que le partenariat avec des entreprises privées peut aider à maintenir les programmes après l’épuisement des fonds de règlement. Par exemple, un comté pourrait construire un centre de traitement, puis trouver un hôpital local pour le doter en personnel. Ou il pourrait s’associer avec des banques locales et des promoteurs immobiliers pour trouver des bâtiments inutilisés à rénover en maisons de récupération.

« Nous devons être créatifs et faire une bonne analyse de rentabilisation pour ce type de partenariats », a déclaré Pack.

Pour les comtés qui ne savent pas par où commencer, Samantha Karon, qui supervise les programmes sur les troubles liés à la consommation de substances pour l’Association nationale des comtés, a suggéré d’analyser les données et d’interroger les membres de la communauté pour identifier et hiérarchiser les lacunes dans les services.

Le comté de Surry, dans le nord-ouest de la Caroline du Nord, le long de la frontière avec la Virginie, a entrepris ce processus l’année dernière. Les membres du personnel et les bénévoles du comté ont mené 55 entretiens approfondis, recueilli plus de 700 réponses à une enquête en ligne et examiné les données nationales, étatiques et locales. Ils ont croisé les résultats avec une liste d’utilisations autorisées pour les 9 millions de dollars de fonds d’établissement qu’ils recevront sur 18 ans pour créer une grille de priorités.

« C’est une représentation graphique de l’endroit où nous devrions aller en premier », a déclaré Mark Willis, directeur du Bureau de récupération de la toxicomanie du comté.

À sa grande surprise, la priorité absolue des résidents n’était pas simplement plus d’installations de traitement, mais plutôt un continuum de services pour prévenir la dépendance, la traiter et aider les personnes en rétablissement à mener une vie stable et réussie. Par conséquent, son bureau envisage de créer un centre de rétablissement communautaire ou de financer davantage de spécialistes du soutien par les pairs. Le comté prévoit également de poursuivre le processus d’évaluation dans les années à venir et de réorienter les efforts en conséquence.

Pendant ce temps, dans le comté de Pamlico, Buck a déclaré que lui et d’autres dirigeants étaient ouverts à toutes les idées pour réduire les décès par surdose qui ont secoué leur communauté.

Bien que la construction d’un centre de traitement soit irréaliste, ils envisagent des programmes à faible coût qui peuvent offrir un meilleur rapport qualité-prix. Ils envisagent également d’investir d’autres fonds du comté dans un projet dès le début et de se rembourser avec les paiements de règlement les années suivantes, si l’accord le permet.

« Nous ne voulons pas que quiconque meure d’une mort tragique », a déclaré Buck. « Notre défi est de déterminer quel rôle nous pouvons jouer pour empêcher cela avec les fonds dont nous disposons. »

Méthodologie

Pour les comtés de Caroline du Nord, les taux de décès dus aux opioïdes ont été calculés en divisant la somme des décès dus aux opioïdes de 2010 à 2020 par la somme des estimations démographiques annuelles de 2010 à 2020. et tableau de bord des données du plan d’action sur la toxicomanie. Les décès impliquent l’héroïne, le fentanyl, les analogues du fentanyl ou les opioïdes sur ordonnance. Les données sont basées sur le comté de résidence, qui peut différer de celui où le décès est survenu. Les estimations de la population proviennent des données du Bureau national du recensement.

Les estimations de financement pour chaque comté proviennent du tableau de bord des données des établissements d’opioïdes de Caroline du Nord et reflètent les fonds provenant du règlement avec Johnson & Johnson et les «trois grands» distributeurs de médicaments (AmerisourceBergen, Cardinal Health et McKesson).

Pour le Colorado, les taux régionaux de décès dus aux opioïdes ont été calculés en divisant la somme des décès dus aux opioïdes de 2010 à 2020 par la somme des estimations démographiques annuelles de 2010 à 2020. Les décès provenaient du programme de statistiques de l’état civil du Colorado, la cause du décès étant répertoriée comme « surdose de drogue ». impliquant tout opioïde (sur ordonnance ou illicite, y compris l’héroïne). »

Les taux régionaux de visites aux urgences liées aux opioïdes ont été calculés en divisant la somme de ces visites de 2016 à 2021 par la somme des estimations démographiques annuelles de 2016 à 2021. Le nombre de visites aux urgences provient du tableau de bord des surdoses de drogue du département de la santé du Colorado et concerne surdoses de drogue avec « tout opioïde (y compris les sources d’ordonnance, le fentanyl et l’héroïne) ». Ils sont fournis par le comté de résidence du patient et ont été compilés à l’origine par la Colorado Hospital Association.

Pour le taux de mortalité et le taux de visites aux urgences, les populations régionales ont été calculées en additionnant les totaux annuels des comtés du Bureau de recensement pour les comtés membres. Les régions sont définies dans la pièce C du protocole d’accord du Colorado. Les estimations de financement régional proviennent du tableau de bord de règlement des opioïdes du procureur général du Colorado et reflètent les fonds provenant des règlements avec McKinsey & Co., Johnson & Johnson et les distributeurs de médicaments « Big Three » (AmerisourceBergen, Cardinal Health et McKesson).