La réalisation d’un pontage ouvert pour rétablir la circulation chez les personnes atteintes d’une forme grave de maladie artérielle périphérique (MAP) – une condition qui limite le flux sanguin vers les jambes et les pieds – a donné de meilleurs résultats pour des patients spécifiques par rapport à une procédure moins invasive, un National Un essai de recherche clinique soutenu par les Instituts de santé a trouvé.
Plus de 8,5 millions d’adultes aux États-Unis vivent avec PAD, une condition dans laquelle le flux sanguin vers une ou les deux jambes est réduit par une accumulation de plaque graisseuse dans les artères. Une personne sur 10 développe une forme grave de MAP appelée ischémie chronique menaçant les membres (CLTI), une affection douloureuse et débilitante qui peut entraîner une amputation si elle n’est pas traitée. Jusqu’à environ 22 millions de personnes dans le monde sont atteintes de CLTI, qui est également associée à un risque accru de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et de décès.
Compte tenu de l’augmentation prévue du nombre de patients atteints d’ischémie chronique menaçant les membres, il est extrêmement important que nous comprenions le plein impact de nos interventions pour cette maladie. Ces résultats aident à le faire et peuvent également aider les cliniciens et les soignants à fournir les meilleurs soins possibles aux patients. »
Matthew Menard, MD, auteur de l’étude et professeur agrégé de chirurgie et codirecteur du programme de chirurgie endovasculaire au Brigham and Women’s Hospital, Boston
L’essai Best Endovascular versus Best Surgical Therapy for Patients with CLTI (BEST-CLI) est une étude historique soutenue par le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Les conclusions ont été publiées dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre et présenté simultanément comme une recherche de dernière minute lors des sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association.
Pour mieux comprendre l’efficacité de deux traitements courants du CLTI, les chercheurs ont recruté 1 830 adultes qui prévoyaient de subir une revascularisation, une procédure utilisée pour rétablir le flux sanguin dans leurs artères bloquées, et qui étaient éligibles aux deux stratégies de traitement.
Une stratégie de traitement était une chirurgie de pontage ouverte, dans laquelle le sang est redirigé autour de l’artère de la jambe bloquée en utilisant un segment d’une veine saine. L’autre stratégie était une procédure endovasculaire – une intervention effectuée à l’intérieur des vaisseaux sanguins où un ballonnet est dilaté et/ou un stent est placé dans le segment bloqué de l’artère pour améliorer le flux sanguin. Pour comparer la stratégie chirurgicale à l’approche endovasculaire moins invasive, les chercheurs ont randomisé les participants dans l’un des deux essais parallèles menés dans 150 centres médicaux aux États-Unis, au Canada, en Finlande, en Italie et en Nouvelle-Zélande entre 2014 et 2021.
Le premier essai, défini comme la cohorte 1, comprenait 1 434 adultes qui ont été jugés comme les meilleurs candidats pour le pontage car ils avaient une quantité adéquate d’une veine optimale (la grande veine saphène à segment unique) préférée pour la procédure. Les participants ont ensuite été répartis au hasard pour subir soit un pontage chirurgical, soit une procédure endovasculaire. Les chercheurs ont suivi les participants à l’essai pendant sept ans.
Le deuxième essai, défini comme la cohorte 2, comprenait 396 adultes qui n’étaient pas les meilleurs candidats pour le pontage ouvert parce qu’ils n’avaient pas une quantité adéquate de la veine saphène préférée. Ils ont été randomisés pour avoir soit une procédure endovasculaire, soit un pontage utilisant un matériau de greffe alternatif au lieu de la veine saphène. Les chercheurs ont suivi les participants à l’essai pendant jusqu’à trois ans.
À la fin de l’essai, les chercheurs ont constaté que les participants de la cohorte 1 ayant reçu le pontage étaient 32 % moins susceptibles d’avoir des événements médicaux majeurs liés au CLTI que ceux qui avaient subi une procédure endovasculaire. Ce résultat s’explique par une réduction de 65 % des chirurgies répétées majeures ou des procédures visant à maintenir le flux sanguin dans la partie inférieure de la jambe et une réduction de 27 % des amputations majeures. Aucune différence n’a été trouvée dans les taux de mortalité entre les participants qui ont subi le pontage et ceux qui ont subi une procédure endovasculaire.
Les adultes de la cohorte 2 – ceux qui n’avaient pas la veine optimale pour le pontage – n’avaient pas de différences majeures dans les résultats selon qu’ils avaient eu un pontage ouvert ou une procédure endovasculaire.
« Nos résultats soutiennent les rôles complémentaires de ces deux stratégies de traitement et soulignent la nécessité d’une planification pré-procédurale pour évaluer les patients et informer sur le traitement sélectionné », a déclaré le co-chercheur principal Alik Farber, MD, chef de la division de chirurgie vasculaire et endovasculaire à Boston. Centre médical.
« Cette étude est un superbe exemple de la façon dont la recherche sur l’efficacité comparative peut nous montrer les interventions chirurgicales les plus prometteuses pour améliorer la qualité de vie et les résultats à long terme pour ceux qui souffrent des cas les plus graves de MAP », a déclaré le directeur du NHLBI, Gary H. Gibbons. , MD
Les symptômes courants du CLTI comprennent des douleurs aux jambes et aux pieds, des infections du pied et des plaies ouvertes sur la jambe et le pied qui ne guérissent pas complètement. Sans procédure pour rediriger ou ouvrir le flux sanguin bloqué vers le bas du corps, environ 4 adultes sur 10 atteints de CLTI subissent une amputation de la jambe ou du pied.
BEST-CLI est le plus grand essai clinique CLTI à ce jour et s’appuie sur des recherches antérieures qui visent à répondre aux questions sur les risques et les avantages des stratégies de revascularisation pour le CLTI.
