La compensation est la clé pour remédier à la pénurie de soins primaires

L’argent parle.

Les États-Unis sont confrontés à une grave pénurie de médecins de premier recours pour de nombreuses raisons, mais une en particulier est incontournable : la rémunération.

Des disparités substantielles entre ce que gagnent les médecins de soins primaires par rapport aux spécialistes comme les orthopédistes et les cardiologues peuvent peser sur les décisions des étudiants en médecine quant au domaine à choisir. De plus, le système utilisé par Medicare et d’autres régimes de santé pour rémunérer les médecins accorde généralement plus de valeur à la réalisation de procédures telles que le remplacement d’un genou ou l’insertion d’un stent qu’à la gestion globale des soins de santé à long terme assurée par les médecins de premier recours.

En raison de ces disparités salariales et de la charge de travail épuisante généralement rencontrée par les médecins de soins primaires, de plus en plus de nouveaux médecins deviennent des spécialistes, laissant souvent aux patients moins de choix en matière de soins primaires.

« Il y a un public insatisfait du manque d’accès à une source de soins de routine », a déclaré Christopher Koller, président du Milbank Memorial Fund, une fondation qui se concentre sur l’amélioration de la santé de la population et de l’équité en matière de santé. « Cela ne sera pas résolu tant que nous n’aurons pas payé pour cela. »

Les soins primaires constituent le fondement de notre système de santé, le seul domaine dans lequel la fourniture de davantage de services – tels que les vaccins infantiles et les contrôles réguliers de la tension artérielle – est liée à une meilleure santé de la population et à des résultats plus équitables, selon les National Academies of Sciences, Engineering. , et Medicine, dans un rapport récemment publié sur la façon de reconstruire les soins primaires. Sans cela, écrivent les académies nationales, « des problèmes de santé mineurs peuvent dégénérer en maladies chroniques », avec une mauvaise gestion des maladies, une surutilisation des urgences et des coûts insoutenables. Pourtant, pendant des décennies, les États-Unis ont sous-investi dans les soins primaires. Elles représentaient moins de 5 % des dépenses de santé en 2020, soit nettement moins que les dépenses moyennes des pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques, selon le rapport.

Un projet de loi bipartite de 26 milliards de dollars proposé le mois dernier par le sénateur Bernie Sanders (I-Vt.), président de la commission sénatoriale de la santé, de l’éducation, du travail et des pensions, et le sénateur Roger Marshall (R-Kan.), renforcerait les primaires. soins de santé en augmentant les possibilités de formation des médecins et des infirmières et en élargissant l’accès aux centres de santé communautaires. Les experts politiques affirment que le projet de loi apporterait un soutien important, mais que ce n’est pas suffisant. Cela ne touche pas à l’indemnisation.

« Nous avons besoin que les soins primaires soient payés différemment et davantage, et cela commence par Medicare », a déclaré Koller.

Comment Medicare détermine le paiement

Medicare, qui couvre 65 millions de personnes âgées de 65 ans et plus ou souffrant de certains handicaps de longue durée, finance plus d’un cinquième de toutes les dépenses de santé, ce qui lui confère un poids considérable sur le marché des soins de santé. Les régimes de santé privés basent généralement leurs montants de paiement sur le système Medicare, ce que paie Medicare est donc crucial.

Dans le cadre du système de paiement Medicare, le montant payé par le programme pour un service médical est déterminé par trois éléments géographiquement pondérés : le travail d’un médecin, y compris la durée et l’intensité ; les dépenses du cabinet, telles que les frais généraux et l’équipement ; et assurance professionnelle. Il tend à récompenser les spécialités qui mettent l’accent sur les procédures, telles que la réparation d’une hernie ou l’ablation d’une tumeur, davantage que les soins primaires, où l’accent est mis sur la conversation avec les patients, la réponse à leurs questions et l’éducation sur la gestion de leurs maladies chroniques.

Les étudiants en médecine ne connaissent peut-être pas les détails du fonctionnement du système de paiement, mais leur formation clinique les expose à une charge de travail éprouvante et à un épuisement professionnel qui contribue à la pénurie de médecins de premier recours, qui devrait atteindre jusqu’à 48 000 d’ici 2034, selon estimations de l’Association of American Medical Colleges.

L’écart de revenus entre les soins primaires et les autres spécialistes ne leur échappe pas non plus. La rémunération annuelle moyenne des médecins qui se concentrent sur les soins primaires – médecine familiale, internistes et pédiatres – varie en moyenne d’environ 250 000 $ à 275 000 $, selon le rapport annuel sur la rémunération des médecins de Medscape. De nombreux spécialistes gagnent plus du double : les chirurgiens plasticiens arrivent en tête de liste de rémunération avec 619 000 $ par an, suivis des orthopédistes (573 000 $) et des cardiologues (507 000 $).

« Je pense que les problèmes majeurs en termes de recrutement de médecins de soins primaires sont la rémunération et le travail des soins primaires », a déclaré Russ Phillips, interniste et directeur du Harvard Medical School Center for Primary Care. « Il faut vraiment vouloir être médecin de soins primaires alors que cet étudiant gagnera un tiers de ce que gagneront les étudiants en dermatologie », a-t-il déclaré.

Selon les statistiques du Programme national de jumelage des résidents, qui suit le nombre de places en résidence disponibles pour les étudiants en médecine diplômés et le nombre de places occupées, 89 % des 5 088 places en résidence en médecine familiale ont été comblées en 2023, comparativement à un taux d’occupation de 93 %. dans l’ensemble. Les internistes avaient un taux de remplissage plus élevé, 96 %, mais une proportion importante de résidents en médecine interne exercent finalement dans un domaine spécialisé plutôt que dans les soins primaires.

Personne ne prétendrait que les médecins sont mal payés, mais comme l’étudiant en médecine moyen obtient son diplôme avec un peu plus de 200 000 $ de dettes en médecine, il est important d’avoir un bon salaire.

Pas là pour l’argent

Pourtant, c’est une idée fausse selon laquelle la dette étudiante détermine toujours la décision de s’adresser ou non aux soins primaires, a déclaré Len Marquez, directeur principal des relations gouvernementales et du plaidoyer législatif à l’Association of American Medical Colleges.

Pour Anitza Quintero, 24 ans, étudiante en deuxième année de médecine à la Geisinger Commonwealth School of Medicine, dans une région rurale de Pennsylvanie, les soins primaires sont une extension logique de son intérêt pour l’aide aux enfants et aux immigrants. La famille de Quintero est arrivée aux États-Unis sur un radeau depuis Cuba avant sa naissance. Elle envisage de se concentrer sur la médecine interne et la pédiatrie.

« Je veux continuer à aider ma famille et d’autres familles », a-t-elle déclaré. « Il y a évidemment quelque chose d’attrayant à avoir une spécialité et un niveau de rémunération élevé », a déclaré Quintero. Elle souhaite néanmoins travailler « là où tout le corps est impliqué », a-t-elle déclaré, ajoutant que les relations médecin-patient à long terme sont « également attrayantes ».

Quintero fait partie du programme Abigail Geisinger Scholars, qui vise à recruter des médecins de soins primaires et des psychiatres dans le système de santé rural, en partie avec une promesse d’exonération des prêts des facultés de médecine. Les pénuries de soins de santé ont tendance à être plus graves dans les zones rurales.

Les frais de scolarité de ces étudiants sont couverts et ils reçoivent une allocation mensuelle de 2 000 $. Ils peuvent faire leur résidence ailleurs, mais une fois celle-ci terminée, ils retournent à Geisinger pour un emploi de soins primaires au sein du système de santé. Chaque année de travail là-bas efface une année de la dette couverte par leur récompense. S’ils n’acceptent pas un emploi dans le système de santé, ils doivent rembourser le montant qu’ils ont reçu.

Les déséquilibres de paiement, source de tensions

Ces dernières années, les Centers for Medicare & Medicaid Services, qui administrent le programme Medicare, ont apporté des changements pour remédier à certains déséquilibres de paiement entre les soins primaires et les services spécialisés. L’agence a élargi les services de visites en cabinet pour lesquels les prestataires peuvent facturer pour gérer leurs patients, notamment en ajoutant des codes de facturation non procéduraux pour la fourniture de soins de transition, la gestion des soins chroniques et la planification préalable des soins.

Dans le barème final des honoraires des médecins de l’année prochaine, l’agence prévoit d’autoriser l’entrée en vigueur d’un autre nouveau code, G2211. Cela permettrait aux médecins de facturer des services complexes d’évaluation et de gestion des patients. N’importe quel médecin peut utiliser le code, mais on s’attend à ce que les médecins de premier recours l’utilisent plus fréquemment que les spécialistes. Le Congrès a retardé la mise en œuvre du code depuis 2021.

Le nouveau code n’est qu’un petit élément de la réforme globale des paiements, « mais il est d’une importance cruciale, et c’est notre priorité absolue sur la Colline en ce moment », a déclaré Shari Erickson, responsable du plaidoyer de l’American College of Physicians.

Cela a également déclenché une bagarre qui met en évidence les tensions persistantes dans les règles de paiement des médecins de Medicare.

L’American College of Surgeons et 18 autres groupes spécialisés ont publié une déclaration qualifiant le nouveau code d’« inutile ». Ils s’opposent à sa mise en œuvre car elle bénéficierait principalement aux prestataires de soins primaires qui, disent-ils, ont déjà la possibilité de facturer davantage pour des visites plus complexes.

Mais le véritable problème est que, en vertu de la loi fédérale, les modifications apportées aux paiements des médecins de Medicare doivent préserver la neutralité budgétaire, un accord à somme nulle dans lequel les augmentations de paiement pour les prestataires de soins primaires entraînent une diminution des paiements ailleurs.

« S’ils veulent le conserver, ils doivent payer pour cela », a déclaré Christian Shalgian, directeur de la division de plaidoyer et de politique de santé de l’American College of Surgeons, soulignant que son organisation continuerait à s’opposer à sa mise en œuvre.

Il existe néanmoins un consensus général sur le fait que le renforcement du système de soins primaires par une réforme des paiements ne se fera pas en modifiant les codes de facturation.

Le système actuel de rémunération à l’acte ne prend pas pleinement en compte le temps et les efforts que les médecins de soins primaires consacrent à des activités « modestes » comme les courriels et les appels téléphoniques, l’examen des résultats de laboratoire et les rapports de consultation. Un meilleur arrangement, disent-ils, serait de payer aux médecins de premier recours un montant mensuel fixe par patient pour prodiguer tous leurs soins, un système appelé capitation.

« Nous ferions bien mieux de payer par habitant, d’obtenir ce paiement mensuel payé à l’avance plus un montant supplémentaire pour d’autres choses », a déclaré Paul Ginsburg, chercheur principal au Schaeffer Center for Health Policy and Economics de l’Université de Californie du Sud. et ancien commissaire de la Medicare Payment Advisory Commission.

Mais si l’ajout d’un seul code à cinq caractères aux règles de paiement de Medicare s’est avéré difficile, imaginez le travail lourd qu’impliquerait la refonte de l’ensemble du système de paiement des médecins du programme. MedPAC et les académies nationales, qui conseillent toutes deux le Congrès, ont pesé sur les grandes lignes de ce à quoi pourrait ressembler une telle transformation. Et il y a des efforts ciblés au Congrès : par exemple, un projet de loi qui ajouterait une mise à jour annuelle de l’inflation aux paiements des médecins Medicare et une proposition visant à aborder la neutralité budgétaire. Mais il n’est pas clair si les législateurs ont réellement intérêt à agir.

« Le fait que Medicare ait réduit les taux de rémunération des médecins pendant deux décennies rend plus difficile la réforme de leur structure », a déclaré Ginsburg. « Les perdants sont plus sensibles aux baisses de tarifs pour les actes qu’ils pratiquent. »