La mise à niveau vers une thérapie de resynchronisation cardiaque avec un défibrillateur (CRT-D) réduit la morbidité et la mortalité et améliore le remodelage inverse du ventricule gauche (VG) par rapport à un défibrillateur automatique implantable (DCI) chez certains patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de fraction d’éjection réduite (HFrEF) et Stimulation ventriculaire droite (RV) intermittente ou permanente, selon une recherche de dernière minute présentée aujourd’hui lors d’une session Hot Line au Congrès ESC 2023.
Environ un million de stimulateurs cardiaques conventionnels ou DCI sont implantés chaque année dans le monde. Près de 30 % de ces patients présentent un dysfonctionnement systolique du VG dû à une dyssynchronie intraventriculaire induite par la stimulation VD, entraînant une incidence relativement élevée d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et des résultats cliniques indésirables associés. Chez les patients HFrEF porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un DAI, les avantages potentiels d’une mise à niveau vers un CRT, où une sonde VG supplémentaire est implantée dans la branche latérale du sinus coronaire, n’ont pas été établis. En raison du manque de données de haute qualité provenant de grands essais contrôlés randomisés, la classe/niveau de recommandation pour la mise à niveau du CRT a été modifié à plusieurs reprises au cours de la dernière décennie dans les lignes directrices de l’ESC et des États-Unis, montrant un besoin non satisfait de preuves plus solides.
BUDAPEST CRT Upgrade a été le premier essai à comparer l’efficacité et la sécurité d’une mise à niveau CRT, par rapport à un DCI seul, chez des patients atteints d’ICFrEF porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un DAI et d’une stimulation VD intermittente ou permanente. L’essai a recruté des patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite (≤ 35 %) qui avaient reçu un stimulateur cardiaque ou un DCI au moins six mois auparavant, présentaient des symptômes d’insuffisance cardiaque (classe II-Iva de la New York Heart Association), un complexe QRS à large stimulation (≥ 150 ms), une charge élevée de stimulation VD (≥20 %), et ont été traités par un traitement médical prescrit par les lignes directrices. Les patients étaient exclus s’ils étaient éligibles au CRT selon les lignes directrices en vigueur, s’ils présentaient une dilatation sévère du VD, une valvulopathie sévère, une insuffisance rénale sévère ou s’ils avaient survécu à un infarctus aigu du myocarde ou à une revascularisation coronarienne au cours des trois mois précédents.
Les participants ont été assignés au hasard pour recevoir une mise à niveau CRT-D ou un DCI dans un rapport de 3 : 2. Pour les patients porteurs d’un DCI au départ et assignés au groupe DCI, il y avait deux options à la discrétion du médecin : 1) aucune procédure ; ou 2) mise à niveau du CRT-D avec la fonction CRT désactivée. Le critère de jugement principal était le critère composite d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, de mortalité toutes causes confondues ou de réduction <15 % du volume télésystolique du VG. Les critères de jugement secondaires comprenaient un ensemble d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque, de mortalité toutes causes confondues et de réponse échocardiographique. Les résultats en matière de sécurité ont également été évalués. Les analyses ont été réalisées selon le principe de l'intention de traiter.
Au total, 360 patients ont été recrutés sur 17 sites dans sept pays et répartis au hasard pour recevoir un CRT-D (n = 215) ou un DAI (n = 145). L’âge moyen était de 72,8 ans et 11,1 % étaient des femmes. Au cours d’une période médiane de 12,4 mois, le critère de jugement principal est survenu chez 58/179 (32,4 %) patients du bras CRT-D et 101/128 (78,9 %) dans le bras ICD (rapport de cotes ajusté [OR] 0,11 ; Intervalle de confiance à 95 % [CI], 0,06 à 0,19 ; p<0,001). L'effet bénéfique d'une mise à niveau du CRT-D était cohérent dans tous les sous-groupes prédéfinis.
Concernant les critères secondaires, le composite hospitalisation pour insuffisance cardiaque et mortalité toutes causes confondues a favorisé le CRT-D par rapport à l’ICD, avec un risque relatif (HR) ajusté de 0,28 (IC 95 %, 0,17-0,46 ; p<0,001). la réponse fonctionnelle selon l'échocardiographie a également favorisé le CRT-D par rapport à l'ICD, avec une différence à 12 mois dans le volume télédiastolique du VG
de -39,00 mL (IC à 95 %, -51,73 à -26,27 ; p<0,001) et une différence à 12 mois dans la fraction d'éjection du VG de 9,76 % (IC à 95 %, 7,55 à 11,98 ; p<0,001).
Le taux d’événements indésirables graves était d’environ la moitié dans le bras CRT-D par rapport au bras ICD : groupe CRT-D 65/215 (30,2 %) contre groupe ICD 87/145 (60,0 %). L’incidence des complications liées à la procédure ou au dispositif était similaire entre les deux bras : groupe CRT-D 25/211 (12,3 %) contre groupe ICD 11/142 (7,8 %). La survenue d’arythmies ventriculaires majeures était nettement plus faible dans le bras CRT-D (1/215 patients [0.5%]) par rapport au bras ICD (21/145 patients [14.5%]).
Les résultats soutiennent la réalisation d’une mise à niveau du CRT chez cette population de patients. Les patients HFrEF porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un DAI doivent être strictement suivis dans la pratique clinique et chez ceux avec une stimulation VD intermittente ou permanente, une mise à niveau du CRT doit être effectuée immédiatement sans reporter la procédure à une date ultérieure (par exemple, remplacement de la pile) pour éviter ou réduire le risque. d’autres événements indésirables tels que la mortalité, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou le remodelage du VG. »
Béla Merkely, chercheur principal, professeur, Université Semmelweis, Budapest, Hongrie
