Jake Margo Jr. se tenait dans la salle de triage de l'hôpital Starr County Memorial expliquant pourquoi une personne ayant une fièvre persistante qui pourrait être traitée avec des médicaments en vente libre n'avait pas besoin d'être admis aux urgences.
« Nous allons d'abord nous occuper des patients les plus malades », a déclaré Margo, médecin en médecine de la famille.
Ce n'est pas comme s'il y avait de la place dans cet après-midi de juin de toute façon. Un petit moniteur sur le mur a pulsé avec les signes vitaux des patients actuels, qui ont rempli les urgences. Une ambulance au ralenti à l'extérieur dans la chaleur du sud du Texas avec un patient attendant qu'un lit s'ouvre.
« Tout le monde se présente ici », a déclaré Margo. « Lorsque vous êtes dépassé et que vous êtes dépassé, il n'y a que peu de choses que vous pouvez faire. »
Le comté de Starr, une communauté hispanique en grande partie rurale à la frontière du sud des États-Unis, a fait la une des journaux en 2024 lorsqu'il a voté républicain lors d'une élection présidentielle pour la première fois depuis plus d'un siècle. L'immigration et l'économie ont conduit le flip dans cette communauté, où environ un tiers de la population tombe en dessous du seuil de pauvreté.
Désormais, les actions récentes de l'administration Trump et du Congrès contrôlé par le GOP ont déclenché une nouvelle préoccupation: l'incapacité des médecins, des hôpitaux et d'autres prestataires de santé pour continuer à s'occuper des patients non assurés. C'est une peur non seulement dans le comté de Starr, qui a l'un des taux les plus assurés du pays. Les communautés des États-Unis ayant des proportions similaires de personnes non assurées pourraient lutter alors que les résidents supplémentaires perdent la couverture sanitaire.
On s'attend à ce qu'environ 14 millions d'Américains de moins aient une assurance maladie en une décennie en raison de la nouvelle loi sur les impôts et dépenses du président Donald Trump, que les républicains ont surnommé le Big Beautiful Bill Act, et l'expiration en cours de subventions améliorées qui ont réduit le prix des plans de la loi sur les soins abordables pour des millions de personnes. La nouvelle loi limite également les programmes qui envoient des milliards de dollars pour aider ceux qui s'occupent de personnes non assurées restent à flot.
« Vous ne pouvez pas désassurer autant de gens et ne pas avoir, dans de nombreuses communautés, juste un effondrement du système de santé », a déclaré Sara Rosenbaum, présidente fondatrice du Département de politique et de gestion de la santé de la Milken Institute School of Public Health de l'Université George Washington.
« L'avenir est du sud du Texas », a-t-elle déclaré.
KFF Health News examine l'impact des changements nationaux de politique de soins de santé sur les personnes non assurées et leurs communautés. Bien que l'administration Trump ait déclaré à KFF Health News qu'elle faisait « un investissement historique dans les soins de santé ruraux », les personnes qui traitent les patients à faible revenu, ainsi que pour les chercheurs et les défenseurs des consommateurs, disent que les récentes décisions politiques rendront plus difficile pour les gens de rester en bonne santé. Les médecins, les hôpitaux et les cliniques qui composent le filet de sécurité des soins de santé pourraient perdre tellement d'argent qu'ils doivent fermer leurs portes, prévoient certains d'entre eux.
« Parce que la facture du patient ne sera pas payée », a déclaré Joseph Alpert, rédacteur en chef de l'American Journal of Medicine et professeur de médecine à l'Université de l'Arizona. « Les patients non assurés mettent l'accent sur le système de soins de santé. »
Le comté de Starr montre comment cette dynamique se déroule.
Les médecins de soins primaires du comté servent en moyenne un peu moins de 3 900 personnes chacun, près de trois fois la moyenne américaine.
Margo, le médecin de famille, a déclaré que tant de gens manquaient d'assurance et qu'il y a si peu d'endroits pour demander des soins, de nombreux résidents traitent les urgences comme leur premier arrêt lorsqu'ils sont malades.
Dans de nombreux cas, ils ont négligé leur santé, les rendant plus malades et plus chers à traiter. Et la loi fédérale exige que l'ER dans les hôpitaux du programme Medicare stabilise ou transfère les patients, quelle que soit leur capacité à payer.
Cela laisse Margo et son équipe à pratiquer ce qu'il a décrit comme une «médecine catastropre».
« Ils entrent avec des douleurs thoraciques ou ils cessent de respirer. Ils s'effondrent. Ils n'ont jamais vu de médecin », a déclaré Margo. « Ils meurent littéralement. »
La loi sur les impôts et les dépenses de Trump effacera les systèmes de santé
Systèmes de santé en «mode de survie»
Lorsque les gens ne sont pas assurés ou sur Medicaid, ils ont tendance à s'appuyer sur un filet de sécurité des médecins, des hôpitaux, des cliniques et des centres de santé communautaires, qui offrent des services gratuitement ou absorbent le remboursement à des taux inférieurs à ce qu'ils ne traitent des patients sous assurance commerciale.
Les situations financières de ces prestataires peuvent souvent être précaires, ce qui les amenait à s'appuyer sur une myriade de soutiens fédéraux. Les coupes de l'administration Trump aux soins de santé et à Medicaid au nom de l'élimination des « déchets, fraudes et abus » ont beaucoup craints de ne pas résister à la pression financière supplémentaire.
La nouvelle loi de Trump finance ses priorités, comme prolonger les réductions d'impôts qui profitent principalement aux Américains plus riches et à l'expansion de l'application de l'immigration. Ces coûts sont couverts en partie par une réduction de près de 1 billion de dollars des dépenses de santé fédérales pour Medicaid au cours de la prochaine décennie et des modifications de l'ACA, comme nécessitant des documents supplémentaires et raccourcissant le temps pour que les gens s'inscrivent.
De nombreux républicains ont soutenu que Medicaid est devenu trop grand et s'est éloigné de la mission principale du programme d'État-Fédéral de couvrir ceux qui ont de faibles revenus et de handicaps. Et le GOP a combattu pour faire reculer l'ACA depuis son passage.
Kush Desai, porte-parole de la Maison Blanche, a déclaré que les projections du Bureau du budget du Congrès non partisan sur le nombre de personnes pourraient perdre l'assurance maladie sont une « surestimation ». Il n'a pas fourni d'estimation que l'administration considère comme plus précise.
Les partisans du « One Big Beautiful Bill » disent que ceux qui ont besoin d'une couverture sanitaire peuvent toujours l'obtenir s'ils répondent à de nouvelles exigences telles que le travail en échange d'une couverture Medicaid.
Et Michael Cannon, directeur des études sur les politiques de santé au Cato Institute, un groupe de réflexion libertaire, a déclaré que même avec la législation, les dépenses de Medicaid augmenteraient, mais pas aussi rapidement.
La loi sur le budget ne fera pas tomber « le ciel », a déclaré Cannon. « Les prestataires inefficaces devraient s'arrêter. »
Une récente enquête d'AMGA, anciennement l'American Medical Group Association, qui représente les systèmes de santé à travers le pays, a révélé que près de la moitié des installations rurales pouvaient fermer ou se restructurer en raison de coupes Medicaid. Près des trois quarts des répondants ont déclaré qu'ils prévoyaient des licenciements ou des contenus, dont des cliniciens de première ligne.
Les services de santé publique, qui comblent souvent les lacunes dans les soins, sont également confrontés à des réductions de financement fédérales qui ont réduit leur capacité. Dans le comté de Cameron du sud du Texas, le département de la santé a éliminé près d'une douzaine de postes, a déclaré Esmer Guajardo, chef de l'agence. Dans le comté de Hidalgo voisin, le service de santé a licencié plus de 30 personnes, a déclaré Ivan Melendez, qui aide à superviser ses opérations.
En juillet, le Texas Department of State Health Services a annulé l'opération Border Health, un événement annuel massif qui a fourni des services de santé gratuits à près de 6 000 résidents du sud du Texas.
Le Gateway Community Health Center à Laredo, une ville frontalière au nord de la vallée du Rio Grande, est en « mode de survie », avec environ un tiers des patients qui manquent déjà d'une assurance et encore plus qui auront du mal à se permettre des soins de santé si l'ACA se substient, n'a pas été renouvelée, a déclaré David Vasquez, son directeur des communications et des affaires publiques. Le centre recherche d'autres formes de financement pour éviter les licenciements ou les coupes aux services, et ses plans d'expansion et d'embauche sont en attente, a déclaré Vasquez.
Cette réduction des effectifs se produit car de plus en plus de personnes perdent une assurance maladie et ont besoin de soins gratuits ou réduits.
Esther Rodriguez, 39 ans, de McAllen est sans travail depuis deux ans et son mari gagne 600 $ par semaine en travaillant. Aucun d'eux n'a une assurance maladie.
Medicaid a couvert les factures pour les naissances de ses cinq enfants. Maintenant, elle dépend d'une clinique de santé mobile dirigée par une école de médecine locale, où elle peut payer des examens de routine et des médicaments pour contrôler son diabète de type 2. Si elle avait besoin de plus de soins, a déclaré Rodriguez, elle irait aux urgences.
« Vous devez vous adapter », a-t-elle déclaré en espagnol.
'La mort par mille coupures'
L'incapacité des gens à payer des résultats en soins non rémunérés, ou des services que les hôpitaux, les médecins et les cliniques ne sont pas payés, qui, en vertu d'une version antérieure de la Megabill, devraient augmenter de 204 milliards de dollars au cours de la prochaine décennie, selon l'Institut urbain, un groupe de réflexion à but non lucratif.
Mais l'administration Trump réduit également d'autres soutiens qui ont contribué à compenser le coût des soins pour les personnes qui ne peuvent pas payer. La nouvelle loi plafonne des programmes fédéraux sur lesquels de nombreux prestataires de santé pour les personnes à faible revenu sont venus à dépendre, en particulier dans les zones rurales, pour renforcer leurs budgets. Il s'agit notamment des taxes sur les hôpitaux, les plans de santé et les autres fournisseurs que les États utilisent pour aider à financer leurs programmes Medicaid. Ces taxes de prestataires sont un « gadget financier », a déclaré Desai.
Bien que la loi crée un fonds temporaire de 50 milliards de dollars pour soutenir les médecins et les hôpitaux ruraux, c'est un peu plus d'un tiers des pertes de financement de Medicaid estimées dans les zones rurales, selon KFF, un organisme sans but lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News. Desai a appelé l'analyse «imparfait».
Toute perte de revenus pourrait signifier une ruine financière, en particulier pour les petits hôpitaux ruraux, a déclaré Quang ONG, président de la Texas Organisation of Rural & Community Hospitals Foundation.
« C'est un peu comme la mort par mille coupures », a-t-il déclaré. « Certains ne le feront probablement pas. »
Et les succès pourraient continuer à venir. La demande de budget de l'administration Trump pour le prochain exercice exerce des réductions de plusieurs programmes de santé ruraux exploités par le biais de la santé des ressources et des services. Desai a déclaré que l'investissement de la loi sur les dépenses dans la santé rurale « éclipse » les coupes.
En février, l'administration Trump a annoncé des réductions de financement de 90% au programme ACA Navigator, ce qui aide les gens à trouver une assurance maladie. Ce programme a été « historiquement inefficace », a déclaré Desai.
En décembre 2023, près de 3 millions de Texas non assurés étaient éligibles aux subventions à l'ACA, à Medicaid, ou au programme d'assurance maladie pour enfants, selon le Texas 2036, un groupe de réflexion sur la politique publique.
Maria Salgado passe ses jours de travail à déposer lors d'événements communautaires, déposant des dépliants dans les cabinets de médecins et organisant des réunions individuelles avec des clients de MHP Salud, un organisme sans but lucratif qui relie les résidents à la couverture de Medicaid et de l'ACA.
Elle inquiet les coupes de financement réaliseraient vraiment les efforts de l'organisation: « Beaucoup de membres de la communauté ici, ils vont être laissés pour compte », a déclaré Salgado, un agent de santé communautaire, ou promoteur.
Chris Casso, un médecin de soins primaires qui a grandi à McAllen et qui s'y pratique maintenant, a retenu les larmes en décrivant en traitant des patients qui ont repoussé un médecin en raison d'une incapacité à payer, seulement pour que leurs conditions évitables se détériorent.
Elle s'inquiète de l'avenir de sa communauté à mesure que les pénuries de médecins s'aggravent, laissant potentiellement peu de fournisseurs pour traiter les personnes non assurées.
« C'est déchirant », a-t-elle dit, assise dans une petite arrière-salle dans son bureau dans un centre commercial de banlieue, coincée entre un kohl et un carnaval de chaussures. « Ce sont des gens travailleurs », a-t-elle déclaré. « Ils font de leur mieux pour prendre soin d'eux-mêmes. »
Casso a déclaré que sa propre sœur, qui travaillait comme facteur de facteur médical dans un cabinet de médecin, ne pouvait pas se permettre une assurance maladie. Elle a retardé les soins et est décédée à 45 ans des complications du diabète et des maladies cardiaques. Casso s'inquiète, l'avenir trouvera plus de personnes dans des situations similaires.
« Notre population va souffrir », a-t-elle déclaré. « Ça va être dévastateur. »
