Un soir d'été récent, Raymia Taylor s'est promenée dans un centre de loisirs d'un quartier historique du centre-ville, la seule inscrite à assister à un événement de près de deux heures destiné aux personnes inscrites à l'expansion expérimentale de Medicaid en Géorgie.
L'État a lancé le programme en juillet 2023, exigeant des participants qu'ils prouvent qu'ils travaillent, étudient ou exercent d'autres activités éligibles pendant 80 heures par mois en échange d'une couverture médicale. Lors de l'événement, des stands ont été installés pour aider les gens à rejoindre les Marines ou à obtenir un diplôme GED.
Taylor, 20 ans, répondait déjà aux exigences du programme : elle étudie les soins infirmiers et travaille dans un fast-food. Mais elle a dit qu'elle ne savait pas exactement quels documents soumettre ni comment les télécharger. « J'avais des difficultés », a-t-elle dit.
La Géorgie est le seul État qui exige que certains bénéficiaires de Medicaid travaillent pour bénéficier d’une couverture. Les républicains vantent depuis longtemps ces programmes, affirmant qu’ils encouragent les participants à conserver leur emploi. Environ 20 États ont demandé à mettre en place des exigences de travail pour Medicaid ; 13 ont obtenu l’approbation sous l’administration Trump. L’administration Biden s’est efforcée de bloquer de telles initiatives.
Le programme Georgia Pathways to Coverage montre les obstacles qui attendent les États qui souhaitent suivre son exemple. Les dirigeants républicains de Géorgie ont dépensé des millions de dollars pour lancer Pathways. Le 29 juillet, près de 4 500 personnes s'étaient inscrites, a déclaré l'agence Medicaid de l'État à KFF Health News.
C'est bien en deçà de l'objectif de l'État de plus de 25 000 au cours de sa première année, selon sa demande au gouvernement fédéral, et une fraction des 359 000 qui auraient pu être éligibles si la Géorgie avait simplement étendu Medicaid en vertu de l'Affordable Care Act, comme l'ont fait 40 autres États.
Jusqu’à présent, ce programme coûteux a contraint les participants à surmonter des obstacles bureaucratiques plutôt qu’à soutenir l’emploi. L’État n’a pas voulu confirmer s’il pouvait même vérifier si les personnes participant au programme travaillaient.
Les recherches montrent que ces lourdeurs administratives affectent de manière disproportionnée les Noirs et les Hispaniques.
« Les personnes qui ont le plus besoin d’accéder à une couverture médicale vont avoir du mal à faire face à cette charge administrative car le processus est très compliqué », a déclaré Leah Chan, directrice de la justice en matière de santé au Georgia Budget and Policy Institute.
Lors d'une conférence de presse en août, le gouverneur républicain de Géorgie, Brian Kemp, a annoncé une campagne publicitaire de 10,7 millions de dollars pour stimuler les inscriptions à Pathways, l'une des principales initiatives de politique de santé de son administration. Le plan a coûté plus de 40 millions de dollars en impôts fédéraux et étatiques jusqu'en juin, dont près de 80 % ont été consacrés aux frais d'administration et de consultation plutôt qu'au paiement des soins médicaux, selon les données que l'agence Medicaid de l'État a partagées avec KFF Health News.
Les conseillers en inscription, les défenseurs des consommateurs et les chercheurs en politiques attribuent en grande partie la faiblesse du nombre d'inscriptions à Pathways à un processus d'inscription fastidieux, à une conception complexe du programme et à des défauts de la technologie back-end. Ils affirment que le processus de candidature en ligne est difficile à parcourir et à comprendre, qu'il n'offre pas de moyen aux personnes de recevoir une assistance immédiate et que le personnel de l'État ne répond pas aux candidats dans les délais.
« C'est juste un cauchemar administratif », a déclaré Cynthia Gibson, directrice de l'unité de droit de la santé du programme de services juridiques de Géorgie, qui aide les candidats à Pathways à faire appel des refus.
Les difficultés administratives ont également mis à mal un élément clé de la philosophie du programme : les personnes doivent conserver leur emploi pour conserver leur couverture. En juillet, l'État n'avait pas radié les personnes inscrites parce qu'elles ne remplissaient pas les conditions de travail de Pathways, selon Fiona Roberts, porte-parole de l'agence Medicaid de Géorgie.
« Nous comprenons que les gens doivent être tenus responsables de ces 80 heures pour l'esprit du programme, et nous avons l'intention de le faire », a déclaré Russel Carlson, le commissaire de l'agence.
Pathways devrait expirer le 30 septembre 2025, à moins que l'État ne demande une prolongation aux Centers for Medicare & Medicaid Services. Les responsables géorgiens affirment qu'ils n'auront pas à faire cette demande avant le printemps prochain, bien après les élections de novembre. L'État pourrait donc demander une prolongation à l'administration Trump, qui a approuvé le programme en premier lieu.
Cette année, les autorités géorgiennes ont intenté un procès contre l'administration Biden pour que Pathways continue de fonctionner sans passer par le processus officiel de prolongation, qui oblige l'État à organiser des séances de consultation publique, à recueillir des données financières détaillées et à prouver que Pathways a atteint ses objectifs. Un juge fédéral a statué contre la Géorgie.
Un porte-parole du CMS a déclaré que l'agence ne ferait aucun commentaire sur le programme.
Lors de la conférence de presse d'août, Kemp a déclaré que la tentative de l'administration Biden de mettre fin au programme en 2021 avait retardé son déploiement et entravé les inscriptions. Un tribunal fédéral a bloqué l'administration et a permis à la Géorgie de poursuivre.
Des personnes au fait du processus d'inscription ont déclaré que Pathways était entaché de défauts de conception et de défaillances du système. Fin mai, 13 702 demandes étaient en attente de traitement, selon les documents de l'État.
Les longs questionnaires et le langage technique du programme sont déroutants, les directives sont opaques et les outils de téléchargement de documents sont difficiles à utiliser, selon des entretiens avec des spécialistes de l'inscription à l'assurance maladie menés pour le Georgia Budget and Policy Institute.
« Ce n’est pas facile de se dire : ‘Oh, je veux faire une demande pour Pathways’ », a déclaré Deanna Williams, qui aide les gens à s’inscrire à des plans d’assurance auprès de Georgians for a Healthy Future, un groupe de défense des consommateurs. Les gens apprennent généralement l’existence du programme après s’être vu refuser une autre couverture Medicaid, a-t-elle déclaré.
Dans le cadre de la demande en ligne, les participants cliquent sur des pages de questions avant d'accéder à un écran contenant des informations sur Pathways, a expliqué Williams. Ils doivent ensuite cocher une case et signer un formulaire attestant qu'ils comprennent les exigences du programme.
Parfois, la demande d'inscription à Pathways ne s'affiche pas et elle doit recommencer depuis le début. Le processus de candidature n'est « pas simple », a-t-elle déclaré.
Les données montrent que les personnes qui ne gagnent pas assez pour avoir droit aux plans gratuits de l'ACA, mais qui gagnent aussi trop pour bénéficier de Medicaid, sont de manière disproportionnée des personnes de couleur. Pathways offre une couverture Medicaid aux adultes gagnant jusqu'au seuil de pauvreté fédéral : 15 060 $ pour une personne seule ou 31 200 $ pour une famille de quatre personnes.
Certaines personnes admissibles à Pathways qui travaillent dans le commerce de détail ou la restauration avec des horaires variables craignent de ne pas pouvoir répondre aux exigences chaque mois, a déclaré Williams.
De nombreux inscrits ne savent pas comment télécharger des documents et le site Web cesse parfois de fonctionner, a déclaré Jahan Becham, spécialiste de l'emploi pour Pathways chez Amerigroup Community Care. Ou alors les gens oublient tout simplement.
Chaque mois, Becham reçoit une liste de 200 à 300 inscrits qui n'ont pas encore soumis leurs heures de cours. « C'est quelque chose de nouveau et peu de gens sont habitués à cela », a déclaré Becham.
« Je recevais des rappels », a déclaré Taylor, qui a assisté à l'événement pour les inscrits en août. « Je ne savais tout simplement pas comment faire. »
Lors d'une réunion en juin 2023 avec le personnel de Georgia Medicaid, quelques semaines avant le lancement du programme, les responsables fédéraux ont demandé pourquoi l'État ne vérifiait pas automatiquement l'éligibilité avec les sources de données existantes, selon le compte rendu de la réunion que KFF Health News a obtenu grâce à une demande d'accès aux dossiers publics de l'État. Les responsables géorgiens ont déclaré qu'ils ne savaient pas quand ils seraient en mesure de simplifier le processus de vérification.
De nombreux candidats potentiels se voient refuser leur candidature à tort, ont indiqué les défenseurs des droits des demandeurs d'asile. Gibson, du Georgia Legal Services Program, a déclaré que les travailleurs n'étaient pas suffisamment formés pour évaluer correctement les demandes.
Selon une analyse des données de l'État réalisée par KFF Health News, moins d'une personne sur cinq dont la demande Pathways a été traitée a été acceptée dans le programme en mai. Roberts, de l'État, a déclaré que les demandes avaient été refusées parce qu'elles gagnaient trop d'argent, ne répondaient pas aux exigences ou n'avaient pas rempli les documents.
Une étudiante diplômée à temps plein a été injustement exclue du programme et, en février, un juge administratif de l'État a ordonné que son cas soit réexaminé. Dans une autre affaire, un autre juge a statué qu'une femme de 64 ans qui ne pouvait pas travailler parce qu'elle était l'aidante à temps plein de son mari handicapé ne pouvait pas bénéficier de Pathways.
Malgré les difficultés, les registres de l’État de mai montrent qu’aucune personne n’a été retirée du programme depuis son lancement pour ne pas avoir satisfait aux exigences de travail.
L'expérience de la Géorgie intervient après qu'un effort de 2018 dans l'Arkansas pour mettre en œuvre des exigences de travail sur une population d'expansion Medicaid existante a conduit 18 000 personnes à perdre leur couverture, dont beaucoup répondaient aux exigences ou auraient été exemptées.
Taylor a découvert Pathways lorsqu'elle a fait une demande de bons d'alimentation l'année dernière. Ce n'est qu'en août qu'elle a appris qu'elle pouvait soumettre son emploi du temps scolaire pour répondre aux exigences d'horaires de travail. Avec une extension complète de Medicaid, Taylor aurait pu bénéficier d'une couverture santé sans effort supplémentaire. Mais, pour elle, cela en vaut toujours la peine.
« Il est important d'avoir une assurance santé », a déclaré Taylor, qui est allée chez le dentiste à plusieurs reprises et envisage de consulter un médecin. « Je suis contente de l'avoir. »
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Cet article a été reproduit à partir de khn.org, une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui est l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondage et de journalisme sur les politiques de santé. |
