L'utilisation plus intensive de médicaments hypocholestérolémiants pour atteindre un objectif plus agressif en matière de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) a réduit le taux d'événements cardiovasculaires majeurs d'un tiers chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), selon une étude présentée à la session scientifique annuelle de l'American College of Cardiology (ACC.26).
Les résultats aident à combler un manque de données probantes pour orienter le traitement des patients atteints de maladies cardiaques qui sont confrontés à un risque élevé d'événements cardiaques graves. Bien que les lignes directrices aient abaissé l’objectif recommandé de LDL-C pour les patients atteints d’ASCVD de moins de 70 mg/dL à moins de 55 mg/dL, les preuves à l’appui de cette recommandation sont limitées. Le nouvel essai, appelé Ez-PAVE, est la première comparaison randomisée directe de ces deux cibles LDL-C chez des patients atteints d'ASCVD.
L'essai Ez-PAVE ajoute des preuves pratiques et cliniquement significatives en démontrant que, chez les patients atteints d'ASCVD, cibler un taux de LDL-C inférieur à 55 mg/dL entraîne un risque sur trois ans significativement inférieur d'événements cardiovasculaires majeurs par rapport à l'objectif conventionnel de 70 mg/dL, sans compromettre la sécurité. »
Byeong-Keuk Kim, MD, directeur du département de cathétérisme et d'intervention cardiaque et professeur à la division de cardiologie de l'hôpital Severance du Yonsei University College of Medicine à Séoul, en Corée du Sud, et auteur principal de l'étude
L'ASCVD est un type de maladie cardiaque dans lequel la plaque s'accumule dans les parois des artères. Le LDL-C contribue à l’accumulation de plaque. Les thérapies qui réduisent le LDL-C peuvent aider à ralentir l’accumulation de plaque dans les parois artérielles et à réduire le risque de rupture des plaques et de provoquer des événements graves tels que des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux. Cependant, la plupart des études précédentes se sont concentrées sur l'évaluation des résultats de diverses thérapies réduisant le LDL-C plutôt que sur l'évaluation du niveau optimal de LDL-C à cibler avec ces thérapies, a déclaré Kim.
Les chercheurs ont recruté 3 048 patients sur 17 sites en Corée du Sud. Les participants étaient âgés en moyenne de 64 ans et 21 % étaient des femmes. Tous les participants souffraient d'ASCVD, défini comme ayant déjà eu un syndrome coronarien aigu, une angine stable avec des preuves objectives, une procédure pour ouvrir les artères bloquées (revascularisation), un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire, ou une maladie artérielle périphérique. Dans l’ensemble, la cohorte étudiée reflète une population à risque élevé à très élevé en raison de sa forte prévalence d’antécédents de syndrome coronarien aigu, de revascularisation et de diabète, selon les chercheurs.
La moitié des patients ont été assignés au hasard à un objectif de LDL-C inférieur à 55 mg/dL et l’autre moitié à un objectif inférieur à 70 mg/dL. À trois ans, les patients du premier groupe avaient une médiane de 56 mg/dL de LDL-C, et ceux du deuxième groupe avaient une médiane de 66 mg/dL. Pour atteindre ces objectifs de LDL-C, les cliniciens traitants ont suivi les directives médicales en augmentant l'intensité du traitement aux statines et en ajoutant d'autres médicaments tels que l'ézétimibe et les inhibiteurs de la PCSK9 si nécessaire. Les décisions thérapeutiques, y compris les ajustements de dose, l'ajout de différents traitements et la gestion des effets indésirables, ont été laissées à la discrétion du clinicien afin de refléter la pratique clinique réelle.
Le critère d'évaluation principal de l'étude était un composite de décès d'origine cardiovasculaire, de crise cardiaque non mortelle, d'accident vasculaire cérébral non mortel, de toute revascularisation ou hospitalisation pour angine instable (douleur ou oppression thoracique). À trois ans, ce critère composite s'est produit chez 6,6 % des personnes assignées à un objectif de LDL-C inférieur à 55 mg/dL et 9,7 % de celles assignées à un objectif de 70 mg/dL, soit une réduction de 33 % du risque en faveur de l'objectif plus agressif. Ce bénéfice s'explique principalement par une réduction des crises cardiaques non mortelles et de la revascularisation. Le nombre composite de décès d'origine cardiovasculaire, de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral était également significativement plus faible dans le groupe de ciblage le plus intensif (2,3 % contre 3,6 %).
« La cohérence au sein de la population globale et des sous-groupes clés suggère que le bénéfice du ciblage d'un taux de LDL-C inférieur à 55 mg/dL est largement applicable à tout le spectre des patients atteints d'ASCVD et ne se limite pas à des sous-groupes de patients spécifiques », a déclaré Kim, notant que les résultats sont particulièrement pertinents pour les patients appartenant à des catégories à risque plus élevé, pour lesquels des cibles de LDL-C plus faibles sont actuellement recommandées.
Les deux groupes d'étude ont montré un profil d'innocuité similaire, sans différences significatives dans l'incidence des symptômes musculaires, de l'apparition d'un diabète ou d'une aggravation du contrôle glycémique chez les personnes diabétiques. L'élévation de la créatinine (un indicateur d'aggravation de la fonction rénale) était moins fréquente dans le groupe de ciblage intensif, et les chercheurs ont déclaré que de futures études pourraient aider à élucider si une réduction plus intensive du LDL-C pourrait aider à ralentir la progression de la maladie rénale.
L’étude n’a pas été réalisée en aveugle, car les cliniciens traitants devaient savoir quel niveau de LDL-C cibler pour chaque patient. En outre, l’essai a été entièrement mené en Corée du Sud et tous les participants venaient d’Asie de l’Est, ce qui pourrait limiter son applicabilité à d’autres pays ou groupes raciaux et ethniques susceptibles de constater différentes disparités en matière de risque cardiovasculaire ou différents modèles de traitement réduisant le LDL-C.
Kim a également déclaré que dans le groupe de ciblage le plus intensif, 39 % des patients n'ont jamais atteint l'objectif de moins de 55 mg/dL de LDL-C. Au cours de la période d'étude, les nouveaux traitements hypocholestérolémiants non statines, notamment l'inclisiran et l'acide bempédoïque, n'étaient pas disponibles en Corée du Sud, et l'utilisation des inhibiteurs de PCSK9 était généralement limitée en raison des politiques de remboursement. Kim a déclaré qu'une utilisation plus intensive de ces thérapies sans statines aurait pu entraîner une baisse des taux de LDL-C et éventuellement un plus grand bénéfice clinique. Des études supplémentaires pourraient évaluer les effets d’une utilisation plus intensive de ces thérapies.
L'étude a été financée par le Centre de recherche cardiovasculaire dans le cadre d'un contrat avec Yuhan Corporation.
Cette étude a été publiée simultanément en ligne dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre au moment de la présentation.
Kim présentera l'étude intitulée « Ciblage intensif du cholestérol des lipoprotéines de basse densité chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses » le samedi 28 mars à 15 h 45 CT / 20 h 45 UTC dans la tente principale du Grand Hall.
