La stratégie de traitement à haute intensité de l’insuffisance cardiaque réduit le risque de décès ou de réadmission à l’hôpital

L’augmentation rapide des doses de médicaments après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë a entraîné un risque moindre de décès ou de réadmission pour insuffisance cardiaque dans les six premiers mois suivant la sortie, par rapport aux soins habituels, selon une présentation de recherche scientifique présentée aujourd’hui à l’American Heart Sessions scientifiques de l’Association 2022. La réunion, qui s’est tenue en personne à Chicago et virtuellement, du 5 au 7 novembre 2022, est un échange mondial de premier plan sur les dernières avancées scientifiques, la recherche et les mises à jour des pratiques cliniques fondées sur des preuves en science cardiovasculaire.

Des millions de personnes sont hospitalisées chaque année dans le monde pour une insuffisance cardiaque aiguë. Il existe un risque de réhospitalisation de 20 % et un risque de décès de 5 % dans le mois suivant la sortie de l’hôpital, et un risque de réhospitalisation de 60 % et un risque de décès de 25 % dans l’année suivant la sortie. Malgré ce risque accru, la recherche suggère que de nombreux patients atteints d’insuffisance cardiaque ne sont pas étroitement surveillés après leur sortie de l’hôpital et peuvent ne pas être traités avec des doses complètes de tous les médicaments conformes aux directives.

L’American Heart Association et la Société européenne de cardiologie recommandent toutes deux que les patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë reçoivent des doses optimales de trois principales classes de médicaments contre l’insuffisance cardiaque (bêta-bloquants, inhibiteurs de la rénine-angiotensine/inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine-néprilysine et inhibiteurs de l’aldostérone ) et des visites de suivi régulières après la sortie. Cependant, la faible mise en œuvre des thérapies médicales dirigées par des lignes directrices est un problème majeur depuis des décennies, et des études antérieures ont montré que les doses optimales de ces médicaments ne sont administrées que chez 1 % des patients atteints d’insuffisance cardiaque aux États-Unis. Certaines études suggèrent également que les femmes sont moins susceptibles que les hommes de recevoir une thérapie optimale. »

Alexandre Mebazaa, MD, Ph.D., chercheur principal de l’étude et professeur d’anesthésie et de soins intensifs à l’Université de Paris et directeur du département de soins intensifs à l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris, tous deux à Paris, France

L’essai STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, help by NT-proBNP testinG, of Heart Failure Therapies) est la première étude conçue pour suivre les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque après leur sortie de l’hôpital avec des visites de suivi plus fréquentes qui comprenaient un examen clinique complet et des tests de laboratoire pour évaluer si l’optimisation rapide des médicaments oraux contre l’insuffisance cardiaque améliorait les résultats cliniques. L’optimisation des médicaments comprend la fourniture de la dose maximale recommandée et de la combinaison la mieux tolérée des médicaments recommandés par les lignes directrices afin de réduire le risque de décès et d’hospitalisations supplémentaires.

Cette étude multicentrique a été menée sur près de 90 sites dans le monde entre 2018 et 2022 et a recruté plus de 1 000 personnes hospitalisées pour insuffisance cardiaque aiguë. Les participants avaient un âge médian de 63 ans, 61 % étaient des hommes et 77 % étaient de race blanche. Près de 30 % des patients étaient diabétiques (avec et sans insulino-dépendance) et plus de 40 % souffraient de fibrillation auriculaire.

Les participants à l’étude ont été randomisés pour recevoir soit des soins habituels (536 personnes) soit des soins de haute intensité (542 personnes) juste avant leur sortie de l’hôpital. Les patients inscrits dans le groupe de soins habituels ont reçu leur congé et ont été traités conformément aux normes médicales locales, avec un suivi et une prise en charge des médicaments contre l’insuffisance cardiaque assurés par le médecin généraliste et/ou le cardiologue du patient. Ils ont d’abord été évalués par l’équipe de l’étude 90 jours après leur sortie de l’hôpital.

Dans le groupe de soins de haute intensité, les participants ont initialement reçu 50 % des doses maximales recommandées de trois médicaments oraux contre l’insuffisance cardiaque avant leur sortie de l’hôpital. Leurs doses ont été augmentées à 100 % de la dose recommandée deux semaines après la sortie. L’équipe de l’étude a surveillé de près le groupe à haute intensité pendant les 6 premières semaines pour s’assurer qu’il était sûr d’augmenter leurs doses. Ils ont été évalués à 1, 2, 3 et 6 semaines avec un examen physique et des tests sanguins pour mesurer la fonction rénale, les niveaux de sodium, de potassium, de glucose, d’hémoglobine et de peptide natriurétique de type pro-B N-terminal (NT-proBNP), un marqueur d’insuffisance cardiaque et de congestion.

Mebazaa a déclaré: « Certaines thérapies pour l’insuffisance cardiaque peuvent provoquer des effets secondaires indésirables, tels qu’une diminution de la pression artérielle, une réduction du rythme cardiaque, une détérioration de la fonction rénale ou une augmentation de l’accumulation de liquide. Nous avons commencé le traitement avec la moitié de la dose recommandée de chacune des trois classes de médicaments standard pour l’insuffisance cardiaque. pendant que les patients étaient encore à l’hôpital afin que nous puissions nous assurer qu’ils toléraient les doses plus faibles et déterminer s’il était sûr d’augmenter la dose de chaque médicament après la sortie.

L’étude visait à comparer les taux de décès ou d’hospitalisations répétées entre les deux groupes à 180 jours après la sortie de l’hôpital.

Une analyse intermédiaire effectuée après la période de suivi de 90 jours a révélé que la stratégie de haute intensité améliorait considérablement les résultats par rapport aux soins habituels :

• Une réadmission pour insuffisance cardiaque ou un décès toutes causes confondues est survenu chez 15 % des personnes du groupe de soins intensifs, contre 23 % des patients du groupe de soins standard. Cette différence était statistiquement significative.
• La pression artérielle, le pouls, la classe de la New York Heart Association (NYHA) et les niveaux de NT-proBNP se sont améliorés davantage dans le groupe de soins à haute intensité.
• La qualité de vie autodéclarée des patients s’est considérablement améliorée dans le groupe de soins intensifs par rapport au groupe de soins habituels, avec un score moyen de 3,5 points plus élevé sur un questionnaire utilisé pour évaluer la qualité de vie liée à la santé.
• Des effets secondaires liés au traitement sont survenus chez 41 % du groupe à haute intensité et 29 % du groupe de soins habituels, cependant, les événements indésirables graves étaient similaires : 16 % pour le groupe à haute intensité et 17 % dans le groupe de soins habituels.
• Des événements indésirables mortels sont survenus chez 4 % du groupe à haute intensité et 6 % du groupe de soins habituels.
• Ces résultats ont été observés chez des patients présentant à la fois une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) réduite et préservée ; la fraction d’éjection est une mesure de la capacité du cœur à se contracter.

Après avoir examiné ces résultats, le comité de surveillance des données et de la sécurité de l’étude a recommandé l’arrêt anticipé de l’essai, déclarant qu’il serait contraire à l’éthique de refuser le traitement intensif aux participants actuels et futurs à l’étude.

« La stratégie de soins à haute intensité nécessitait en moyenne cinq visites dans les trois mois suivant la sortie, contre une visite en soins habituels », a déclaré Mebazaa. « D’autres études de taille et de puissance raisonnables ont examiné un suivi intense, cependant, il n’y a eu aucun impact sur les taux de mortalité ou de réadmission à l’hôpital. Plus de visites de suivi ne semblent pas efficaces sans augmenter rapidement les médicaments dirigés par les directives jusqu’aux doses maximales tolérées. « 

Il a ajouté: « Les patients du groupe de soins à haute intensité ont également signalé une amélioration de la qualité de vie, ce qui suggère que cette stratégie de traitement présente des avantages au-delà de la mortalité et des réadmissions à l’hôpital. »

L’étude comporte plusieurs limites à prendre en compte, notamment le passage d’un suivi de 90 jours à 180 jours pour augmenter le nombre d’inscriptions en raison du faible taux d’événements. Cependant, une évaluation statistique a indiqué que les résultats sont les mêmes même si les participants inscrits avant le changement ont été retirés de l’analyse. Deuxièmement, l’étude a été arrêtée prématurément en raison du bénéfice important pour les participants du groupe à haute intensité indiquant qu’il serait contraire à l’éthique de continuer à placer les patients dans le groupe de soins habituels. Troisièmement, cette étude n’a pas été réalisée en aveugle, ce qui peut avoir affecté les perceptions de l’équipe d’étude. Quatrièmement, les causes des réadmissions à l’hôpital n’ont pas été examinées par toute l’équipe. Et enfin, l’étude a été conçue avant qu’une quatrième classe de médicaments contre l’insuffisance cardiaque, les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2), ne soit approuvée pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, et ces médicaments n’ont été utilisés que tard dans l’étude et non prescrits pour la plupart des malades.