Une stratégie invasive par rapport à un traitement médical optimal seul après un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) chez les personnes âgées n'a pas affecté le risque combiné de décès cardiovasculaire ou d'IDM, bien que les ID non mortels et les procédures de revascularisation ultérieures aient été réduits, selon une recherche de dernière minute présentée lors d'une session Hot Line aujourd'hui au Congrès ESC 2024. L'essai SENIOR-RITA est publié simultanément dans le New England Journal of Medicine.
Chez les patients à risque élevé après un NSTEMI, les lignes directrices recommandent une stratégie invasive plutôt que des médicaments seuls. Cependant, les patients plus âgés atteints d'un NSTEMI sont moins susceptibles de recevoir les soins recommandés par les lignes directrices, y compris une stratégie invasive. Cela peut être dû à la peur du clinicien ou du patient du risque de complications ou de futilité de la procédure. De plus, les patients plus âgés sont sous-représentés dans les essais cliniques sur les stratégies de traitement du NSTEMI et il n'existe pas de recommandations solides fondées sur des données probantes pour leur prise en charge. Par conséquent, la prise en charge des personnes âgées atteintes d'un NSTEMI n'est pas standardisée.
Français L'investigateur principal, le professeur Vijay Kunadian de l'Institut de recherche translationnelle et clinique de l'Université de Newcastle et de l'hôpital Freeman de Newcastle-Upon-Tyne, au Royaume-Uni, a expliqué : « Notre hypothèse était qu'une stratégie invasive en plus d'un traitement médical optimal par rapport à une stratégie conservatrice de traitement médical optimal seul serait supérieure en termes de réduction du risque combiné de décès cardiovasculaire ou d'IDM non mortel chez les patients âgés de ≥ 75 ans admis avec un NSTEMI. Dans une population d'essai inclusive large, qui représente les patients plus âgés que nous voyons dans notre pratique clinique quotidienne, nous n'avons pas observé de réduction du risque combiné de décès cardiovasculaire ou d'IDM non mortel, mais nous avons constaté une réduction des IDM non mortels récurrents et de la nécessité de procédures de revascularisation ultérieures. »
Dans l'essai ouvert SENIOR-RITA, les patients âgés de ≥ 75 ans présentant un NSTEMI de type 1 ont été répartis de manière aléatoire (1:1) dans l'un des deux groupes de traitement. Dans le groupe de stratégie conservatrice, les patients ont reçu un traitement de prévention secondaire recommandé par les lignes directrices de l'ESC, notamment un traitement antiplaquettaire, des statines, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des bêtabloquants.2 Dans le groupe de stratégie invasive, en plus de ces médicaments, les patients ont subi une angiographie coronaire invasive et, si cela était jugé nécessaire, une revascularisation coronaire (insertion d'un stent ou pontage). Tous les patients ont subi une évaluation formelle de la fragilité, de la cognition et de la comorbidité au départ et au suivi. Le critère d'évaluation principal était le délai avant le décès cardiovasculaire ou l'IDM non mortel. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient les composantes du critère d'évaluation principal, le décès toutes causes confondues, la revascularisation coronaire ultérieure et les complications hémorragiques.
Au total, 1 518 patients ont été recrutés dans environ 48 sites du NHS en Angleterre et en Écosse. L'âge moyen global était de 82,4 ans et 72 % étaient âgés de 80 ans ou plus (le plus âgé étant âgé de 103 ans). Près de la moitié étaient des femmes (45 %). Dans l'ensemble, 80 % des patients étaient classés comme préfragiles ou fragiles, plus de 60 % présentaient des troubles cognitifs et la majorité présentait un indice de comorbidité ≥ 5, indiquant de multiples affections concomitantes à long terme. Le traitement médical était équilibré entre les deux groupes. Dans le groupe invasif, 90 % ont subi l'angiographie prévue et 50 % ont subi des procédures de revascularisation pendant l'hospitalisation.
Après un suivi médian de 4,1 ans, il n'y avait aucune différence dans le critère d'évaluation principal de décès cardiovasculaire ou d'IDM non mortel entre le groupe de stratégie invasive (25,6 %) et le groupe de stratégie conservatrice (26,3 % ; rapport de risque (HR) 0,94, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,77-1,14 ; p = 0,53). Cette tendance a été observée pour les différents sous-groupes prédéfinis (y compris les personnes fragiles, atteintes de troubles cognitifs ou présentant de multiples comorbidités).
Français Aucune différence n'a été observée pour la mortalité cardiovasculaire (15,8 % avec la stratégie invasive contre 14,2 % avec la stratégie conservatrice ; HR 1,11 ; IC à 95 % 0,86-1,44). On a observé une réduction significative des infarctus du myocarde non mortels, survenus chez 11,7 % des patients du groupe de stratégie invasive contre 15,0 % dans le groupe de stratégie conservatrice (HR 0,75 ; IC à 95 % 0,57-0,99). Les patients du groupe de stratégie invasive ont également nécessité moins de procédures de revascularisation ultérieures que ceux du groupe de stratégie conservatrice (3,9 % contre 13,7 % ; HR 0,26 ; IC à 95 % 0,17-0,39). Aucune différence n'a été observée dans les autres critères secondaires, y compris la mortalité toutes causes confondues, tous infarctus du myocarde combinés, l'accident vasculaire cérébral, l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou toute complication hémorragique. Le taux de complications procédurales était inférieur à 1 %.
Une stratégie invasive n'a pas réduit le critère d'évaluation principal (risque combiné de décès cardiovasculaire ou d'IDM non mortel), mais nous avons constaté certains avantages. Il est important de noter que la stratégie invasive semble globalement sûre chez nos patients plus âgés. Ces résultats sont cohérents avec notre récente méta-analyse au niveau des patients, que nous mettons actuellement à jour avec les données de SENIOR-RITA pour renforcer davantage la base de données probantes dans cette population sous-étudiée. L'inclusion des patients plus âgés dans les essais nous permet de remettre en question la pratique actuelle et souligne que l'âge ne doit pas être un obstacle aux soins individualisés, y compris l'accès à l'angiographie et à l'intervention coronarienne percutanée.
Professeur Vijay Kunadian de l'Institut de recherche translationnelle et clinique, Université de Newcastle et hôpital Freeman, Newcastle-Upon-Tyne, Royaume-Uni
