La saison annuelle d’inscription ouverte de Medicare est arrivée et des millions de bénéficiaires – poussés par une campagne publicitaire massive et aidés par un site Web fédéral détaillé – choisiront un plan privé Medicare Advantage.
Mais ceux qui ont plutôt opté pour l’assurance-maladie traditionnelle sont confrontés à une décision critique concernant l’assurance privée. Trop souvent, la portée de ce choix n’est pas bien communiquée.
Si les bénéficiaires décident d’utiliser Medicare traditionnel lorsqu’ils rejoignent le programme pour la première fois, ils peuvent choisir un plan supplémentaire privé – un plan Medigap – pour aider à couvrir les franchises et les quotes-parts importantes de Medicare pour les séjours à l’hôpital, les visites chez le médecin et d’autres services.
Mais beaucoup de gens ne se rendent pas compte que, dans la plupart des États, les bénéficiaires ont un accès garanti à un plan Medigap pendant seulement six mois après leur inscription à Medicare Part B – soit à 65 ans, soit lorsqu’ils quittent l’assurance maladie privée et adhèrent à la partie B.
Alors que le site Web Medicare.gov propose un guide de ces plans Medigap – étiquetés A à N – c’est une décision compliquée car chaque plan offre différents types de couverture – pour 10 catégories de prestations. Ensuite, il y a les variantes avec des franchises élevées et des réseaux de fournisseurs limités. Les primes varient fortement, bien sûr. Et parce que les personnes âgées s’inscrivent à ces plans tout au long de l’année lorsqu’elles atteignent l’admissibilité à Medicare, il y a beaucoup moins de publicité sur les options.
Tant qu’un bénéficiaire paie les primes, il ne peut pas être désinscrit d’un plan Medigap.
Pour beaucoup de ceux qui ont opté à un moment donné pour Medicare Advantage mais qui décident plus tard de passer à Medicare traditionnel, obtenir une police Medigap peut être extrêmement difficile, voire impossible.
Beaucoup de gens qui choisissent leur plan cette saison ont peut-être manqué leur fenêtre étroite pour l’inscription à Medigap. Cela signifie qu’ils peuvent être bloqués dans Medicare Advantage ou dans leur plan Medigap actuel.
Ken Singer, 68 ans, de Bridgewater, New Jersey, qui a pris sa retraite d’une société de gestion de placements, n’était pas au courant de la possibilité limitée de souscrire à une police Medigap. « Personne ne m’a dit ça », a-t-il dit. « J’ai beaucoup lu sur Medigap, mais j’ai trouvé ça un peu déroutant. » Il veut une police parce qu’il quitte le régime d’assurance-maladie de sa femme.
« Peu de gens qui vieillissent dans Medicare à 65 ans comprennent pleinement que ce moment peut être leur seule opportunité d’opter pour Medigap », a déclaré Brian Connell, directeur exécutif des affaires fédérales à la Leukemia and Lymphoma Society. « Si vous manquez cette courte fenêtre, vous vous retrouvez sans protection contre les frais remboursables élevés. »
Alors que les plans Medigap comportent généralement des primes plus élevées que les plans Medicare Advantage, les plus chers offrent une meilleure protection des frais remboursables.
Après la fenêtre initiale de six mois d’un bénéficiaire, la loi fédérale n’interdit pas aux assureurs Medigap de rejeter les candidats ou de facturer une prime très élevée s’ils ont une condition médicale préexistante, contrairement au marché de l’assurance Affordable Care Act pour les personnes de moins de 65 ans. Seuls quatre États exigent assureurs à offrir une couverture Medigap aux demandeurs, quel que soit leur âge ou leur état de santé. Medigap couvre près de 13 millions de bénéficiaires.
En revanche, les règles fédérales exigent que les plans Medicare Advantage acceptent tous les candidats et facturent la même prime quel que soit leur état de santé. Les frais remboursables dans les plans Medicare Advantage sont plafonnés à 7 550 $ cette année pour les soins en réseau, sans compter les médicaments sur ordonnance. L’assurance-maladie traditionnelle n’a pas de plafond de coûts, mais certains des plans Medigap couvrent la grande majorité de ces dépenses qui seraient autrement à la charge de l’assuré.
Au moins en partie à cause de ces protections inégales des consommateurs, 17 % des 33 millions de personnes bénéficiant de l’assurance-maladie traditionnelle n’ont pas d’assurance complémentaire, selon Tricia Neuman, directrice exécutive de la politique d’assurance-maladie chez KFF. Leurs dépenses personnelles peuvent atteindre des dizaines de milliers de dollars par an pour des maladies graves comme le cancer ou les maladies rénales.
Linda Ginsburg de Jacksonville, en Floride, a raté sans le savoir sa chance d’acheter une police Medigap l’année dernière à l’âge de 65 ans.
Parce qu’elle a un cancer, la directrice du cabinet médical à la retraite s’est qualifiée pour Medicare via l’assurance-invalidité de la sécurité sociale avant d’avoir 65 ans, et elle s’est inscrite à un plan Medicare Advantage. Elle payait une prime mensuelle de 385 $ – 4 620 $ par an – et faisait face à 7 000 $ par an en frais remboursables, sans compter ses grosses factures de médicaments sur ordonnance. Ainsi, l’année dernière avant son anniversaire, elle a appelé deux courtiers d’assurance pour passer à l’assurance-maladie traditionnelle et obtenir un plan Medigap, qui, selon elle, offrirait une couverture meilleure et moins chère. Les règles de Medicare offrent une possibilité d’inscription ouverte à Medigap pour les bénéficiaires handicapés lorsqu’ils atteignent 65 ans.
Les deux courtiers lui ont dit, à tort, qu’elle ne pouvait pas changer parce qu’elle avait un cancer. « Ils ont dit que les assureurs n’allaient pas vous emmener, vous devriez rester où vous êtes », a rappelé Ginsburg. « Ils ne savaient absolument pas que c’était une période où j’aurais pu entrer sans être interrogé sur mon cancer. »
Maintenant, elle est coincée – et en colère. « Je pensais que le dépistage d’affections préexistantes était contraire à la loi », a-t-elle déploré. « Mais ce n’est pas vrai lorsque vous atteignez l’âge de Medicare. »
Une partie de la confusion est due aux règles très différentes des États régissant les politiques Medigap. Le Connecticut, le Maine, le Massachusetts et New York exigent que les assureurs acceptent tout demandeur, quels que soient son âge ou ses antécédents médicaux, selon KFF.
Dans d’autres États, les personnes de plus de 65 ans bénéficient d’un accès garanti par le gouvernement fédéral à un plan Medigap uniquement dans des circonstances limitées, par exemple si elles déménagent ou quittent un plan Medicare Advantage au cours de leur première année de Medicare. Vingt-huit États garantissent aux personnes l’accès à un plan Medigap si leur employeur met fin à leurs prestations de santé pour les retraités.
Ensuite, il existe des règles étatiques très différentes sur la façon dont les assureurs Medigap peuvent tarifer leurs plans. Huit États interdisent de facturer davantage les gens parce qu’ils sont plus âgés ou plus malades. Les autres États autorisent la fixation des primes en fonction de l’âge, ce qui signifie qu’une police Medigap pourrait bien être inabordable pour les personnes âgées plus âgées.
La situation est pire pour les près de 9 millions de bénéficiaires de moins de 65 ans qui ont droit à Medicare en raison d’une invalidité de longue durée. Seulement 31 États exigent des assureurs qu’ils vendent une police Medigap aux personnes de ce groupe.
Les membres d’un sous-groupe – les patients sous dialyse rénale de moins de 65 ans – ont un accès encore plus limité à une politique Medigap abordable. Seuls 14 États exigent que les assureurs leur offrent une couverture abordable. À partir de l’année dernière, le gouvernement fédéral leur a garanti l’accès aux plans Medicare Advantage, mais pas à une politique Medigap. Mais les plans Medicare Advantage peuvent ne pas inclure les prestataires dont les patients dialysés ont besoin, a déclaré Holly Bode, vice-présidente des affaires gouvernementales à l’American Kidney Fund.
L’accès garanti à une politique Medigap abordable est important, disent les défenseurs des consommateurs, car les bénéficiaires qui développent des conditions médicales graves veulent de manière disproportionnée quitter leur plan Medicare Advantage pour le choix plus large de prestataires disponibles via l’assurance-maladie traditionnelle.
Un rapport du Government Accountability Office en juillet a exhorté les responsables de Medicare à examiner pourquoi les bénéficiaires au cours de leur dernière année de vie sont passés de Medicare Advantage à Medicare traditionnel à plus de deux fois le taux des autres inscrits à Medicare Advantage.
Certains législateurs font déjà pression pour réorganiser le marché Medigap. La loi Close the Medigap, récemment réintroduite par le représentant Lloyd Doggett (D-Texas), président du sous-comité House Ways and Means Health, garantirait que les bénéficiaires présentant des conditions préexistantes pourraient acheter une police Medigap à tout moment et ne seraient pas confrontés à des primes plus élevées.
Un autre projet de loi de la Chambre, parrainé par le représentant Jaime Herrera Beutler (R-Wash.) et le représentant Cindy Axne (D-Iowa), obligerait les assureurs Medigap à offrir les mêmes plans aux patients en dialyse rénale de moins de 65 ans qu’ils offrent aux bénéficiaires de 65 ans et en haut.
Les assureurs-maladie se sont généralement opposés aux projets de loi qui les obligent à garantir une couverture ou une tarification abordable des plans Medigap, arguant que cela augmenterait les primes pour les assurés actuels. AHIP (America’s Health Insurance Plans), un groupe de pression de l’industrie, n’a pris aucune position sur ces deux projets de loi.
Aucun des deux projets de loi, cependant, n’est inclus dans le vaste paquet législatif des démocrates visant à étendre les programmes de santé et sociaux. Dans une déclaration écrite, Doggett a exprimé sa déception, affirmant que l’extension des protections contre les affections préexistantes au marché Medigap est « l’une des tâches inachevées importantes restantes de la Loi sur les soins abordables ».
|
Cet article a été réimprimé de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information indépendant sur le plan éditorial, est un programme de la Kaiser Family Foundation, un organisme de recherche sur les politiques de santé non partisan et non affilié à Kaiser Permanente. |
