Un nouvel audit de surveillance fédéral augmente la pression sur les responsables gouvernementaux pour qu'ils répriment les milliards de dollars de surfacturations liés aux visites à domicile Medicare Advantage.
Mais jusqu'à présent, les Centers for Medicare & Medicaid Services ont rejeté une recommandation de l'Inspecteur général de la santé et des services sociaux visant à limiter les paiements découlant des visites à domicile qui n'aboutissent à aucun traitement médical – un signal d'alarme potentiel pouvant signaler des surfacturations.
Fin octobre, l'organisme de surveillance du HHS a découvert que les plans de santé ont empoché 7,5 milliards de dollars en 2023 grâce au diagnostic de problèmes de santé qui n'ont nécessité aucun service médical, dont environ 4,2 milliards de dollars grâce à des évaluations de santé effectuées au domicile des patients. Et les archives judiciaires montrent que depuis une décennie ou plus, les responsables du CMS n'ont pas réagi à leurs préoccupations selon lesquelles les visites à domicile gaspillent l'argent des contribuables et devraient être limitées.
UnitedHealthcare, le plus grand sous-traitant de Medicare Advantage, représentait environ les deux tiers des paiements liés aux visites à domicile et aux examens de dossiers, dans lesquels les plans de santé exploitent les dossiers médicaux des patients pour ajouter de nouveaux diagnostics susceptibles de générer des revenus supplémentaires, selon l'audit.
L'inspecteur général adjoint Erin Bliss a déclaré que les plans de santé rapportent des milliards sans offrir aucun traitement pour les problèmes médicaux signalés lors des visites, comme le diabète et la dépression majeure.
« Franchement, cela doit cesser », a déclaré Bliss.
CMS, qui gère le programme Medicare, n'est pas d'accord.
Dans une déclaration à KFF Health News du porte-parole Alexx Pons, l'agence a déclaré qu'elle « apprécie l'examen du BIG dans ce domaine » et qu'elle continuera à étudier la question.
Cependant, CMS n'était pas d'accord avec l'appel du BIG visant à restreindre l'utilisation des évaluations de santé à domicile pour calculer le montant à payer aux plans de santé. Les personnes bénéficiant de Medicare « devraient avoir accès à des soins dispensés de manière appropriée à domicile », a écrit CMS dans une réponse écrite incluse dans le rapport d'audit.
« On pourrait penser que CMS augmenterait sa surveillance réglementaire d'un cran ou deux », a déclaré Richard Lieberman, un expert en analyse de données de santé du Colorado.
« En revanche, CMS semble indifférent et dit à OIG de rester en dehors de sa voie », a-t-il déclaré.
La porte-parole d'UnitedHealthcare, Heather Soule, a déclaré dans un communiqué que le BIG avait tiré des « conclusions inexactes » lors de l'audit.
Les visites à domicile sont « parmi les évaluations les plus complètes et les plus approfondies de la santé et de l'environnement physique d'un patient disponibles dans le système de santé, aidant à identifier et à piloter les soins de suivi nécessaires pour la grande majorité des patients avec lesquels nous travaillons », selon l'entreprise.
Aucun soin fourni
Les dépenses publiques consacrées à Medicare Advantage, dominé par UnitedHealthcare et une poignée d'autres compagnies d'assurance maladie, devraient atteindre 462 milliards de dollars cette année.
L'industrie, dont plus de 33 millions de membres représentent plus de la moitié des personnes éligibles à Medicare, affirme que la plupart des inscrits sont satisfaits des soins qu'ils reçoivent et paient généralement moins de leur poche que ceux bénéficiant de Medicare d'origine.
Que Medicare Advantage soit une bonne affaire pour les contribuables est une autre affaire, en grande partie parce que de nombreux régimes de santé exagèrent le degré de maladie des patients pour augmenter leurs paiements, comme l'ont montré plusieurs audits fédéraux et autres enquêtes. Medicare paie aux régimes de santé des tarifs plus élevés pour les patients les plus malades.
Pour l'exercice 2023, CMS a identifié 12,7 milliards de dollars de trop-payés liés à des diagnostics non étayés par les dossiers médicaux des patients.
L’audit du BIG a lié 7,5 milliards de dollars de paiements à des problèmes de santé qui n’ont nécessité aucun traitement, notamment des maladies graves telles que le diabète, l’insuffisance cardiaque congestive et la dépression majeure. Cela suggère que le problème médical n'existait pas ou que le plan de santé n'a pas réussi à le traiter de manière adéquate, ont déclaré les auditeurs.
« Ce sont des conditions graves. On pourrait penser que des soins supplémentaires seront accordés au cours de cette année-là », a déclaré Jacqualine Reid, qui dirigeait l'équipe d'audit du BIG. « Nous demandons à la CMS d'intensifier sa surveillance. »
Cultivé sur place
Les visites à domicile suscitent la controverse depuis plus d’une décennie. Une enquête médiatique de juin 2014 a révélé qu'une forte augmentation des visites à domicile avait gonflé les coûts de Medicare de plusieurs milliards de dollars. Les visites, qui durent généralement moins d'une heure, sont souvent effectuées par des infirmières praticiennes, qui ne traitent pas le patient, mais examinent une liste de contrôle des problèmes de santé possibles.
Sabrina Skeldon, une avocate texane qui conseille les médecins sur les questions de facturation, a déclaré que des problèmes surviennent lorsque les plans de santé ne parviennent pas à ordonner les tests médicaux nécessaires pour confirmer un diagnostic posé lors d'une visite à domicile – et le traiter.
Skeldon a noté que le groupe Cigna a payé 172 millions de dollars en 2023 pour régler un procès de dénonciateur alléguant que son plan Medicare Advantage collectait illégalement des paiements pour des diagnostics médicaux basés uniquement sur des évaluations à domicile.
L'audit du BIG intervient alors que le ministère de la Justice engage une affaire de fraude civile qui accuse UnitedHealth Group d'avoir escroqué Medicare de plus de 2 milliards de dollars en exploitant les dossiers des patients pour produire des diagnostics qui ont augmenté les revenus, tout en ignorant les preuves de trop-payés. L'entreprise nie les allégations.
Les dossiers judiciaires relatifs à l'affaire montrent que les responsables de CMS craignaient il y a des années que les visites à domicile et les examens de dossiers pourraient inutilement augmenter les coûts.
En avril 2014, CMS a renoncé à une proposition visant à restreindre leur utilisation, suite aux plaintes de l'industrie selon lesquelles elle perdrait ainsi des milliards de dollars. De même, les responsables de CMS ont abandonné une proposition visant à renforcer le contrôle des examens de dossiers après ce qu'un responsable a qualifié de « tollé » de la part de l'industrie.
Les responsables de CMS craignaient également que des visites à domicile non contrôlées puissent affecter les efforts de recouvrement des trop-payés par le biais de révisions de facturation connues sous le nom d'audits « RADV ».
L'ancien responsable du CMS, Thomas Hutchinson, qui a dirigé le groupe de paiement du plan Medicare de l'agence de septembre 2006 à juin 2010, a témoigné dans une déposition que les responsables avaient « entendu parler de diverses personnes qui ont compris comment ils pouvaient protéger les choses contre le RADV en effectuant des visites à domicile. «
Dans une présentation confidentielle d'avril 2015, les responsables de la CMS ont observé que les plans de santé « menaient désormais des évaluations des risques pour la santé au domicile des bénéficiaires. L'un des objectifs de ces évaluations est d'identifier les conditions et de créer des dossiers médicaux qui justifient les diagnostics ».
Et une note de service du CMS d'octobre 2015, diffusée parmi les cadres supérieurs de l'agence, cite les « limitations concernant les visites à domicile » parmi les moyens possibles de « renforcer » les audits RADV.
Dans sa déclaration à KFF Health News, CMS a déclaré qu'il était « déterminé » à garantir que les diagnostics des plans de santé soumis au paiement étaient exacts. Mais l'agence a refusé de répondre aux questions écrites sur l'impact des visites à domicile sur son programme d'audit, qui n'a pas encore terminé l'examen des paiements remontant à 2011.
UnitedHealthcare avait les taux les plus bas de diagnostics non confirmés parmi cinq grandes organisations Medicare Advantage auditées en 2011, selon les archives judiciaires.
Au total, l'entreprise s'est retrouvée avec des sous-paiements de plus de 261 millions de dollars pour 15 de ses plans audités pour 2011-2013, selon les archives judiciaires. Les conclusions de l’audit d’autres cabinets Medicare Advantage sont masquées dans les documents judiciaires.
CMS audite les paiements de seulement 30 contrats sur plus de 700 par an. Cela ne suffit pas à protéger l'argent des contribuables, a déclaré Matthew Fiedler, chercheur en politiques de santé à la Brookings Institution.
« Ils devraient auditer 10 fois plus de contrats », a-t-il déclaré. « Là où nous sommes actuellement, vous ne risquez pas de vous faire prendre. »
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
