Il existe un large consensus sur le fait que le corps global de preuves montre une baisse du cholestérol LDL (lipoprotéine à basse densité) offre des avantages statistiquement significatifs et cliniquement significatifs dans le traitement et la prévention des maladies cardiovasculaires. Souvent appelé le «mauvais» cholestérol, des niveaux élevés de LDL peuvent obstruer les artères et augmenter considérablement le risque de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux.
Dans un éditorial invité publié dans le numéro actuel de Trends in Cardiovascular Medicine, des chercheurs du Schmidt College of Medicine de la Florida Atlantic University exhortent des cardiologues pratiquant les niveaux de cholestérol LDL plus bas en commençant par les doses les plus élevées des statines les plus puissantes, à savoir la rosuvastatine et l'atorvastatine. Les auteurs soulignent que les statines à forte puissance devraient être le principal pharmacologique dans le traitement des maladies cardiovasculaires en tant que compléments aux changements de style de vie thérapeutique.
Les chercheurs soulignent que les changements de style de vie thérapeutiques seront efficaces en l'absence et la présence de thérapies complémentaires dans le traitement et la prévention des maladies cardiovasculaires. Les changements de style de vie des avantages prouvés comprennent l'évitement ou la cessation du tabagisme, la réalisation et le maintien d'un poids corporel sain et de la tension artérielle, une activité physique régulière et la restriction de la consommation d'alcool.
Malgré l'efficacité prouvée des changements de style de vie thérapeutique, environ 40% des adultes aux États-Unis souffrent du syndrome métabolique, une constellation de facteurs de risque, notamment l'obésité, l'hypertension, la dyslipidémie et la résistance à l'insuline. Ces individus présentent un risque cardiovasculaire équivalent à ceux qui ont des crises cardiaques ou des accidents vasculaires cérébraux antérieures, mais beaucoup sont sous-diagnostiqués et sous-traités.
Les auteurs soulignent également que seulement environ 21% des Américains répondent aux exigences quotidiennes minimales d'activité physique, et que des augmentations significatives de l'activité physique sont possibles à tout âge, y compris chez les personnes âgées.
Sur la base de la totalité robuste des données d'essais randomisées et de leurs méta-analyses, les auteurs concluent que les statines – en particulier la rosuvastatine et l'atorvastatine – ont le corpus de preuves les plus forts et les plus cohérents soutenant leur prescription de traitement et de prévention chez les hommes et les femmes, y compris les adultes plus âgés.
Étant donné que la plupart des patients ont tendance à rester sur leur dose de statines initialement prescrite, les auteurs recommandent que les cardiologues envisagent de commencer la thérapie avec la dose la plus élevée de ces agents et de les titrer si nécessaire. Ils soulignent également que les avantages des statines et de l'aspirine sont au moins additifs et potentiellement synergiques. La plupart des patients de prévention secondaire devraient être prescrits d'aspirine. Dans la prévention primaire, cependant, des jugements cliniques individuels sont nécessaires et l'aspirine doit être considérée après les statines – et si le risque résiduel d'occlusion dépasse celui des saignements majeurs, principalement gastro-intestinal.
Les cardiologues pratiquants peuvent souhaiter considérer que toutes les thérapies médicamenteuses complémentaires aux changements de style de vie thérapeutique ne doivent être ajoutées qu'après avoir atteint des doses maximales de statines. De plus, les statines ont le corpus le plus important et le plus persuasif de preuves de toute thérapie d'appoint pharmacologique dans le traitement et la prévention des maladies cardiovasculaires. «
Charles H. Hennekens, MD, FACC, auteur senior et correspondant et le premier professeur de médecine et de médecine préventive de Sir Richard Doll, et président par intérim, Département de santé de la population, Schmidt College of Medicine
Les chercheurs offrent des vues prudentes sur les thérapies complémentaires telles que l'ézétimibe et l'évolocumab, qui ont tendance à être utilisées plus largement qu'optimales. Par exemple, dans l'essai IMPROVE-IT, l'ajout d'ézétimibe à la simvastatine n'a montré qu'un avantage mineur, tandis que l'essai de Fourier a démontré l'efficacité de l'évolocumab dans la prévention secondaire que chez les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale déjà sur des doses maximales de statines. Alors que Fourier était un essai terminé de prévention secondaire, illuminate est un essai en cours chez les patients à haut risque de prévention primaire souffrant d'hypercholestérolémie familiale.
« Ces résultats suggèrent que de telles thérapies peuvent être réservées de manière plus appropriée à certains patients à haut risque qui n'ont pas atteint les objectifs LDL avec des statines seules », a déclaré Hennekens.
Les auteurs discutent également du rôle des acides gras oméga-3, notant que les essais antérieurs étaient positifs mais avaient tendance à montrer aucun avantage net. Les auteurs estiment que cela peut être dû à une utilisation généralisée de statines. Ils notent que dans la réduction, un essai randomisé à grande échelle, l'éthyle icosapent était le seul acide gras oméga-3 à démontrer des avantages ajoutés significatifs lorsqu'il est ajouté à des doses fondées sur des preuves de statines de puissance élevée. Les patients affectés au hasard à l'éthyle icosapent, une forme purifiée d'acide eicosapentanoïque, ont connu une réduction significative de 25% des principaux événements cardiovasculaires, avec un nombre nécessaire pour traiter seulement 21.
Hennekens a également réfléchi à la pertinence durable de l'observation de Benjamin Franklin en 1736 selon laquelle « une once de prévention vaut une livre de guérison ».
Le premier auteur de l'éditorial est John Dunn, un étudiant en troisième année en médecine au Schmidt College of Medicine.
