Les chutes sont la cause de blessure la plus fréquente chez les adultes de 65 ans et plus aux États-Unis. Selon les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, chaque année, plus de 14 millions de personnes âgées (une sur quatre) signalent une chute. Environ 90 % des traumatismes crâniens chez les personnes âgées sont dus à des chutes au niveau du sol.
L'évaluation d'un patient âgé ayant subi un traumatisme crânien aux urgences nécessite une évaluation minutieuse en raison du risque accru de complications telles qu'une hémorragie intracrânienne. Il existe également une préoccupation accrue pour les patients âgés prenant des anticoagulants ou des anticoagulants qui subissent un traumatisme crânien en raison du risque d'hémorragie intracrânienne retardée (HIC).
L'ICH est un type d'hémorragie intracrânienne traumatique qui survient dans diverses zones du cerveau. Une HIC retardée peut survenir jusqu'à plusieurs semaines après la blessure, mais généralement dans les 48 heures. En tant que tel, ce risque a incité certains prestataires à admettre ces patients à l’hôpital pour observation et à répéter des tomodensitogrammes, la modalité d’imagerie de choix pour évaluer les traumatismes crâniens aigus.
Des rapports antérieurs ont suggéré des taux pouvant atteindre 7,2 % pour l'hémorragie intracrânienne tardive chez les personnes âgées sous anticoagulants ayant subi un traumatisme crânien, ce qui a suscité un débat sur les pratiques de prise en charge. Actuellement, la nécessité d'une observation et d'un suivi systématique par tomodensitométrie diagnostique reste controversée.
Maintenant, une nouvelle étude menée par des chercheurs du Schmidt College of Medicine de la Florida Atlantic University remet en question les estimations plus élevées antérieures de l'incidence retardée du PCI dans cette population de patients et fournit des données importantes pour éclairer la pratique clinique aux urgences.
Les chercheurs ont mené une étude de cohorte prospective visant à évaluer l'incidence réelle de l'hémorragie intracrânienne tardive chez les patients gériatriques des services d'urgence sous anticoagulants, en la comparant à différents types de médicaments anticoagulants. Les sujets de l'étude ont été répartis en quatre groupes en fonction de l'utilisation d'anticoagulants : pas d'utilisation d'anticoagulants ; warfarine ; anticoagulant oral direct (incluant le dabigatran, le rivaroxaban et l'apixaban) ; et héparinoïde (incluant l'héparine et l'énoxaparine).
Les résultats de l'étude, publiés dans The Journal of Emergency Medicine, montrent que sur 3 425 patients inscrits à l'étude, 0,4 % (13 patients) ont présenté une HIC retardée, un taux nettement inférieur à celui rapporté précédemment. Il n’y avait aucune différence dans les taux d’HIC retardée entre ceux à qui on avait prescrit des anticoagulants et ceux qui n’en avaient pas reçu.
Ces résultats suggèrent que les patients gériatriques atteints d'un traumatisme crânien et pris par la warfarine ou d'autres anticoagulants avant leur blessure n'ont pas besoin d'être admis à l'hôpital pour une observation de 24 heures et ne nécessitent pas de tomodensitométrie répétée de routine.
Si les patients traumatisés crâniens traités par anticoagulant présentaient une fréquence relativement élevée d'hémorragies intracrâniennes retardées précédemment signalées, alors des tomodensitométries crâniennes répétées de routine dans tous les cas à 24 heures nécessiteraient un changement substantiel dans la pratique actuelle dans les services d'urgence. En raison de cette question controversée, notre objectif était de réaliser une étude prospective plus vaste pour valider ou réfuter ces résultats. »
Richard Shih, MD, auteur principal et professeur, médecine d'urgence, Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University
L’étude a été menée dans deux hôpitaux d’août 2019 à juillet 2020, auprès de 3 425 patients âgés de 65 ans ou plus souffrant d’un traumatisme crânien aigu. Le suivi comprenait des appels téléphoniques et des examens de dossiers pour détecter un ICH retardé.
Parmi les 3 425 patients inclus dans l’analyse, le mécanisme de blessure le plus courant dans tous les groupes était une chute au niveau du sol (77,9 % de tous les cas). Un accident de la route (6,2 %) venait au deuxième rang, toutes les autres causes représentant moins de 7 % des cas.
« Notre étude fournit des données importantes pour les cliniciens gérant des patients plus âgés sous anticoagulants qui présentent un traumatisme crânien, influençant potentiellement les directives et les pratiques concernant les protocoles d'observation et d'imagerie », a déclaré Shih.
Les co-auteurs de l'étude sont Scott M. Alter, MD, professeur agrégé de médecine d'urgence et doyen adjoint à la recherche clinique ; Joshua J. Solano, MD, professeur agrégé de médecine d'urgence et directeur de stage ; Gabriella Engstrom, Ph.D., coordinatrice principale du projet ; Mike Wells, Ph.D., professeur adjoint de recherche, Département de médecine d'urgence ; Lisa Clayton, DO, présidente du Département de médecine d'urgence, professeure agrégée, doyenne adjointe aux études médicales supérieures et directrice de programme, résidence en médecine d'urgence ; Patrick G. Hughes, DO, médecin urgentiste ; Lara Nicole Goldstein, MD, Ph.D., médecin urgentiste ; Faris K. Azar, MD, chirurgien général ; et Joseph G. Ouslander, MD, professeur de médecine gériatrique, tous au sein de la FAU Schmidt College of Medicine.
La recherche a été soutenue par la subvention de la Florida Medical Malpractice Joint Underwriting Association pour la sécurité des services de soins de santé accordée à Shih (Grant RFA #2018-01).
« Ce projet n'aurait jamais vu le jour sans le soutien de la Florida Medical Malpractice Joint Underwriting Association, dont l'objectif principal est d'améliorer la sécurité des patients en Floride », a déclaré Shih. « Étant donné qu'un grand nombre de nos résidents âgés prennent des anticoagulants et tombent souvent et se blessent à la tête, cette question diagnostique est importante pour les médecins qui traitent ces patients au service des urgences. »
