Christopher Marks a remarqué une amélioration immédiate lorsque son médecin lui a prescrit le médicament contre le diabète de type 2 Mounjaro l’année dernière. Le chauffeur de camion de 40 ans de Kansas City, dans le Missouri, a déclaré que sa glycémie moyenne avait diminué de manière significative et que pour la maintenir dans la plage cible, il lui fallait moins d’insuline qu’auparavant.
Mais lorsque son médecin a suivi le schéma de prescription habituel et a augmenté sa dose de Mounjaro – un médicament dont le prix de gros dépasse 1 000 dollars par mois – l’assureur maladie de Marks a refusé de le payer.
Marks avait une assurance Cigna qu’il avait achetée sur le marché fédéral de l’assurance maladie, Healthcare.gov. Après deux appels en un mois et demi, Cigna a accepté de prendre en charge la dose la plus élevée. Quelques mois plus tard, a-t-il déclaré, alors qu’il était temps d’augmenter à nouveau sa dose, on lui a de nouveau refusé. En novembre, il a décidé que cela ne valait plus la peine de se battre avec Cigna puisque l’assureur quittait le marché du Missouri au début de cette année. Il a décidé de continuer à prendre la dose la plus faible jusqu’à ce que sa nouvelle assurance entre en vigueur.
« C’est plus que frustrant. Les gens ne devraient pas avoir à se dire: ‘Ça ne vaut pas la peine de se battre pour obtenir mon traitement médical' », a déclaré Marks.
Le processus rencontré par Marks est appelé « autorisation préalable », ou parfois « pré-certification », un outil que les assureurs disent utiliser pour maîtriser les coûts et protéger les patients contre un traitement médical inutile ou inefficace. Mais cette pratique a suscité des réactions négatives de la part de patients comme Marks, ainsi que de groupes représentant les professionnels de la santé et les hôpitaux, qui affirment qu’une autorisation préalable peut interférer avec le traitement, provoquer l’épuisement des prestataires médicaux et augmenter les coûts administratifs.
En janvier, l’administration Biden a annoncé de nouvelles règles visant à rationaliser le processus pour les patients bénéficiant de certains régimes de santé, après l’échec des tentatives au Congrès, notamment un projet de loi adopté par la Chambre en 2022. Mais les États envisagent des projets de loi d’autorisation préalable qui vont encore plus loin. L’année dernière, les législateurs de 29 États et de Washington, DC, ont examiné quelque 90 projets de loi visant à limiter les exigences d’autorisation préalable, selon l’American Medical Association, avec des victoires notables dans le New Jersey et à Washington, DC. L’association des médecins s’attend à davantage de projets de loi cette année, dont beaucoup avec dispositions énoncées dans la législation modèle rédigée par le groupe.
En 2018, les assureurs maladie ont signé une déclaration de consensus avec divers établissements médicaux et groupes de prestataires qui définissait largement les domaines permettant d’améliorer le processus d’autorisation préalable. Mais l’absence de progrès depuis lors a montré la nécessité d’une action législative, a déclaré Jack Resneck Jr., ancien président de l’AMA et actuel administrateur.
« Ils n’ont pas tenu leurs promesses », a déclaré Resneck.
Resneck, un dermatologue californien, a souligné les projets de loi en cours dans l’Indiana, le Massachusetts, la Caroline du Nord, l’Oklahoma et le Wyoming qui incluent plusieurs politiques soutenues par l’AMA, notamment des délais de réponse plus rapides, des exigences de déclaration publique des déterminations d’autorisation préalable des assureurs et des programmes visant à réduire le volume des demandes, parfois appelé « gold carding ». La législation émane à la fois de législateurs démocrates et républicains, et certaines sont bipartites, comme dans le Colorado.
Dans le Missouri, une législation introduite par la représentante républicaine de l’État, Melanie Stinnett, vise à établir l’un de ces programmes de cartes d’or pour les traitements et les prescriptions. Stinnett a déclaré qu’elle était régulièrement frustrée par les obstacles à l’autorisation préalable dans son travail d’orthophoniste avant de rejoindre la législature en 2023.
« Les histoires se ressemblent toutes : c’est un grand combat pour obtenir quelque chose du côté des assurances et obtenir son approbation », a déclaré Stinnett. « Puis parfois, même après tout ce combat, on a l’impression que cela n’en valait peut-être pas la peine, car certaines personnes ont alors un changement en début d’année avec leur assurance. »
Selon son projet de loi, les demandes d’autorisation préalable d’un prestataire médical au cours d’une période d’évaluation de six mois seraient examinées. Passé ce délai, les prestataires dont les demandes ont été approuvées au moins 90 % du temps seraient dispensés de présenter des demandes pour les six mois suivants. Les exemptions s’appliqueraient également aux installations qui satisfont à ce seuil. Ensuite, a-t-elle ajouté, ils devraient continuer à respecter le seuil pour conserver le « luxe » de l’exemption.
Cinq États ont adopté une forme ou une autre de programme de « gold carding » : la Louisiane, le Michigan, le Texas, le Vermont et la Virginie occidentale. L’AMA suit les factures de cartes d’or actives dans 13 États, dont le Missouri.
Une enquête menée en 2022 auprès de 26 régimes d’assurance maladie par le groupe professionnel AHIP a révélé qu’un peu plus de la moitié de ces régimes avaient utilisé un programme de cartes d’or pour les services médicaux, tandis qu’environ un cinquième l’avait fait pour les ordonnances. Ils ont donné des avis mitigés : 23 % ont déclaré que la sécurité des patients s’était améliorée ou est restée la même, tandis que 20 % ont déclaré que la pratique augmentait les coûts sans améliorer la qualité.
Les nouvelles règles fédérales d’autorisation préalable finalisées par les Centers for Medicare & Medicaid Services ne vont pas jusqu’au gold carding et ne traitent pas des autorisations préalables pour les médicaments sur ordonnance, comme la prescription Mounjaro de Marks. À partir de 2026, les nouvelles règles établissent des délais de réponse et des exigences de déclaration publique – et imposeront à terme un processus électronique – pour certains assureurs participant à des programmes fédéraux, tels que Medicare Advantage ou le marché de l’assurance maladie. Les dépôts manuels représentent 39 % des demandes d’autorisation préalable de prescription et 60 % de celles de prestations médicales, selon l’enquête des assurances 2022.
Dans le Missouri, les organisations étatiques et nationales représentant les médecins, les infirmières, les travailleurs sociaux et les hôpitaux, entre autres, soutiennent le projet de loi de Stinnett. L’opposition au plan vient en grande partie des gestionnaires de prestations pharmaceutiques et du secteur des assurances, y compris la société dont Marks a suivi le processus d’autorisation préalable l’année dernière. Un dirigeant de Cigna Healthcare a déposé un témoignage affirmant que l’expérience de l’entreprise montrait que les politiques de cartes d’or « augmentaient les soins et les coûts inappropriés ».
La St. Louis Area Business Health Coalition, qui représente des dizaines d’employeurs qui souscrivent une assurance maladie à leurs employés, s’oppose également au projet de loi. Les membres de la coalition comprennent la société de services financiers Edward Jones, la société charbonnière Peabody Energy et le géant de l’aviation Boeing, ainsi que plusieurs districts scolaires publics et les gouvernements de la ville et du comté de Saint-Louis.
Louise Probst, directrice exécutive de la coalition, a déclaré que le processus d’autorisation préalable posait des problèmes, mais que la coalition préférerait qu’une solution vienne des assureurs et des prestataires plutôt qu’une nouvelle loi de l’État.
« La raison pour laquelle je déteste voir les choses gravées dans le marbre est que vous perdez la flexibilité et les nuances qui pourraient être utiles aux patients », a déclaré Probst.
De l’autre côté de l’État, Marks a souscrit une assurance pour cette année sur le marché fédéral auprès de Blue Cross et Blue Shield de Kansas City. En janvier, son médecin lui a prescrit à nouveau la dose plus élevée de Mounjaro que Cigna avait refusé de prendre en charge. Un peu plus d’une semaine plus tard, a déclaré Marks, sa nouvelle assurance a approuvé la dose plus élevée « sans problème ».
La porte-parole de Cigna, Justine Sessions, a déclaré que la société utilise des autorisations préalables pour des médicaments populaires tels que le Mounjaro afin de garantir que les patients reçoivent les médicaments et les dosages appropriés.
« Nous nous efforçons de délivrer les autorisations rapidement et correctement, mais dans le cas de M. Marks, nous n’avons pas réussi et nous regrettons grandement le stress et la frustration que cela a provoqués », a-t-elle déclaré. « Nous examinons ce cas et identifions des opportunités d’amélioration pour garantir que cela ne se reproduise plus à l’avenir. »
L’objectif de Marks avec cette dose plus élevée de Mounjaro est d’arrêter ses autres médicaments contre le diabète. Il espère notamment arrêter de prendre de l’insuline, qui nécessite pour lui plusieurs injections par jour et comporte un risque de complications dangereuses dues à une hypoglycémie.
« Je n’utilise pas vraiment le mot » changer la vie « , mais c’est en quelque sorte le cas », a déclaré Marks. « Ce serait génial d’arrêter l’insuline. »
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
