Les experts médicaux travaillent depuis des décennies pour améliorer les chances que les patients obtiennent les scanners, les tests de routine et les médicaments qui peuvent leur faire le plus de bien – et éviter ceux qui ne les aideront pas du tout.
Mais dans la poussée vers une médecine factuelle, selon une nouvelle étude, une étape clé a été la plupart du temps négligée: aider les médecins à arrêter ou réduire – ou désintensifier – le traitement une fois qu'il a commencé, et réduire d'un cran le dépistage, les tests et le traitement. à mesure que les preuves changent ou que la santé, l'âge et le mode de vie du patient changent.
Pour vraiment aider les patients, il est temps d'inclure des instructions claires pour les prestataires et les patients, en particulier dans les soins primaires, affirment les auteurs d'une nouvelle étude publiée dans Médecine interne JAMA.
Ils présentent un processus pour ce faire, basé sur un examen approfondi de centaines de recommandations fondées sur des rames de recherches et de preuves. Appuyés par un panel d'experts-conseils issus d'un large éventail de domaines, ils identifient un ensemble initial de 37 cas spécifiques où les médecins pourraient désintensifier les soins en toute sécurité pour certains patients.
Depuis de nombreuses années, nous nous efforçons de nous assurer que les patients reçoivent tous les soins dont ils ont besoin, car il y avait des déficits. Mais il y a des moments où les patients reçoivent des soins trop fréquemment ou plus intensément qu'ils n'auraient pu en avoir besoin. Ce sont des opportunités pour améliorer leurs soins sans nuire à leur santé, ou peut-être même réduire les risques et améliorer la qualité de vie. «
Eve Kerr, M.D., M.P.H., auteure principale de l'étude et professeure, Département de médecine interne de l'Université du Michigan
Le Dr Kerr est également chercheur principal au VA Center for Clinical Management Research.
Un nouveau cadre sur lequel bâtir
Kerr et ses collègues du Michigan Medicine, du centre médical universitaire de l'U-M et du VA Ann Arbor Healthcare System soulignent que leur nouveau document définit un cadre pour les efforts futurs des développeurs de lignes directrices pour offrir des conseils spécifiques sur les soins de bonne taille.
L'ensemble initial de recommandations est adapté aux soins primaires des adultes. Mais les auteurs espèrent que les sociétés professionnelles qui créent des directives de traitement pourront adopter leur approche pour encadrer plus précisément les futures recommandations pour englober non seulement quand commencer les traitements ou le dépistage, mais aussi quand les arrêter ou les réduire.
Par exemple, à mesure que les personnes atteintes de diabète vieillissent, elles n'ont pas besoin de prendre plusieurs médicaments pour abaisser leur glycémie ou leur tension artérielle au même chiffre cible qu'elles visaient lorsqu'elles étaient plus jeunes.
En effet, les preuves à l'appui de ces faibles objectifs proviennent d'études axées sur la prévention des problèmes liés au diabète des décennies dans le futur. De plus, les patients plus âgés courent un risque plus élevé d'hypoglycémie que ces médicaments peuvent causer.
Ou, dans un autre exemple, les hommes qui ont été habitués à subir un test sanguin périodique pour un antigène spécifique de la prostate pour rechercher des signes possibles de cancer de la prostate peuvent cesser de se faire tester après environ 69 ans – à moins qu'ils ne soient afro-américains ou aient des antécédents familiaux. cancer de la prostate et donc à risque plus élevé.
Ces types de désintensifications fondées sur des lignes directrices n'ont été inclus dans l'annexe du nouveau document qu'après avoir fait l'objet d'un examen approfondi en utilisant une structure formelle qui indiquait clairement quand et pour qui un traitement ou un test devrait être réduit, et des notes de confirmation par des experts dans le domaine.
«Nous espérons que cela pourra être un processus reproductible pour identifier et spécifier les opportunités de désintensifier les soins, avec suffisamment d'informations pour guider la mesure», déclare Kerr.
Mais elle et ses collègues notent fermement qu'aucun médecin ne devrait être pénalisé pour avoir omis de désintensifier les soins, en raison du rôle important de la préférence du patient et de la nuance clinique. Au lieu de cela, les systèmes de soins de santé pourraient utiliser les recommandations hautement spécifiées de cette étude pour suivre et améliorer la désintensification de leur population de patients.
Avancer
Au fil du temps, si les systèmes de santé incorporent des recommandations de désintensification dans leurs systèmes de dossiers de santé électroniques, ils pourraient aider à inciter les médecins à discuter de la désintensification avec les patients appropriés. Et ils pourraient suivre des données agrégées sur les performances du système dans son ensemble.
«Nous devons évoluer vers un lieu d'équilibre dans la prestation de nos soins cliniques», déclare l'auteur principal Timothy Hofer, M.D., M.Sc., professeur de médecine interne à l'U-M et chercheur au CCMR VA. « Si nous formulons des recommandations sur le démarrage d'une forme de soins, nous devrions également dire quand arrêter, et inclure des spécifications sur les populations et les heures et les actions pour le faire. »
Les auteurs invoquent les données du sondage national sur le vieillissement en bonne santé, basé à l'Institut des politiques et de l'innovation en matière de santé de l'UM, qui a révélé que seulement 14% des personnes âgées estiment que « plus est généralement mieux » en matière de soins médicaux, et que 25% sont d'accord avec l'affirmation selon laquelle leurs prestataires de soins de santé commandent souvent des tests et des traitements que les patients jugent inutiles.
Dans un éditorial d'accompagnement également publié aujourd'hui, les chercheurs en médecine factuelle Raj Mehta, MD, et Richard Lehman, BM, BCh, écrivent que «la pratique clinique a toujours impliqué des décisions de faire moins – il manque juste l'élan et la formalisation nécessaires pour Les lignes directrices axées sur la désintensification peuvent être le signal du changement nécessaire pour habiliter les professionnels de la santé à inverser la tendance des soins inutiles et à contrer le biais existant pour faire plus. «
L'équipe qui a rédigé le nouveau document travaille à étudier la fréquence à laquelle les patients reçoivent des soins qui auraient pu leur convenir autrefois mais qui sont maintenant trop intenses. Kerr dirige le Michigan Program on Value Enhancement à l'IHPI, qui rassemble des chercheurs de l'IHPI et des cliniciens du Michigan Medicine pour développer et tester de nouvelles façons de fournir des soins de bonne taille dans des contextes réels.
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