Plus d'Américains que prévu se sont inscrits aux plans d'assurance maladie de l'Affordable Care Act cette année, après que les subventions aux primes ont été considérablement réduites – mais il reste à voir s'ils conserveront la couverture alors que leurs coûts augmentent.
Tout cela fait partie d'un drame qui a perturbé la période d'inscription ouverte de l'ACA en 2026. Le débat au Congrès sur l’opportunité de prolonger les subventions plus généreuses mises à disposition sous l’administration Biden a conduit à la plus longue paralysie du gouvernement jamais vue et a attiré l’attention du public sur la hausse des coûts des soins de santé et la question de l’abordabilité.
Les subventions améliorées, qui élargissaient l’éligibilité à la fois en abaissant le pourcentage du revenu du ménage que les gens devaient payer pour leurs soins et en supprimant le plafond de revenu, ont expiré à la fin de l’année dernière. En conséquence, presque tous ceux qui achètent une couverture ACA ont vu leurs coûts augmenter. Pour certains, le montant qu’ils ont payé en primes a doublé, voire plus, même si des subventions moins généreuses restent en place.
De nombreux experts s’attendaient à ce que les inscriptions à l’ACA, qui ont atteint un record de 24 millions en 2025, diminuent cette fois-ci.
« Si vous augmentez considérablement le prix de quelque chose, les données économiques nous disent que beaucoup de gens en achèteront moins ou n'achèteront pas du tout », a déclaré Katherine Hempstead, responsable politique principale à la Fondation Robert Wood Johnson.
Voici les choses à surveiller maintenant :
Les chiffres initiaux ne sont pas définitifs
Le Bureau du budget du Congrès a déclaré aux législateurs en décembre 2024 que la non-extension des subventions améliorées entraînerait la perte d’assurance de 2,2 millions de personnes en 2026, avec de nouvelles augmentations les années suivantes. Les analystes du Wakely Consulting Group ont également estimé que des millions de personnes se retireraient de l'assurance cette année.
Les données publiées le 28 janvier par des responsables fédéraux ont montré une baisse d'une année sur l'autre d'environ 1,2 million d'inscriptions sur le marché fédéral de Healthcare.gov et sur ceux gérés par les États. Dans l’ensemble, il y avait 23 millions d’inscrits, dont 3,4 millions de nouveaux bénéficiaires de la couverture ACA.
À peu près à la même époque l’année dernière, il y avait 24,2 millions d’inscriptions, dont 3,9 millions de nouveaux sur les marchés.
Mais il y a bien plus que ces chiffres initiaux.
D'une part, les données des deux années ont été rattachées au 15 janvier pour le marché fédéral, qui a clôturé sa période d'inscription ouverte ce jour-là. Mais les données des États qui gèrent leurs propres marchés incluent les inscriptions dans la plupart des cas seulement jusqu'au 10 ou 11 janvier, même si certains ont maintenu les inscriptions ouvertes jusqu'à la fin du mois. Ainsi, les chiffres ne reflètent pas ce qui aurait pu se passer ces derniers jours. Y a-t-il eu une augmentation des inscriptions dans l’État ? Ou, à l’inverse, les marchés ont-ils vu davantage d’adhérents annuler leur couverture ?
De plus, ces chiffres initiaux sont un mélange de nouveaux inscrits à l’ACA et de clients existants, dont beaucoup ont été automatiquement réinscrits pour 2026 – ce qui soulève d’autres problèmes.
Pour les assurés existants et réinscrits, les chiffres réels ne seront pas connus avant des semaines ou des mois, lorsqu'il sera clair combien d'entre eux paient réellement leurs primes. Certains consommateurs ne se sont peut-être pas concentrés sur leurs coûts de réinscription ou ont peut-être espéré que le Congrès prolongerait les subventions.
C'est un facteur important à garder à l'esprit, car les estimations du CBO et de Wakely concernant les millions de personnes perdant leur assurance étaient basées sur des projections de couverture pour une année complète, et non sur les souscriptions initiales.
Dans les semaines à venir, « les consommateurs pourraient découvrir qu'ils ne peuvent vraiment pas payer les primes et annuler leurs forfaits, tandis que les opérateurs pourraient également annuler la couverture pour non-paiement », a déclaré Pat Kelly, directeur exécutif de Your Health Idaho, un marché ACA basé dans l'État, lors d'un appel avec des journalistes le 22 janvier.
De fortes différences dans les modèles de scolarisation dans les États
Des changements sont également en cours dans les 19 autres États (et le District de Columbia) qui gèrent leurs propres bourses, dont certains ont publié des données sur les inscriptions plus détaillées que le marché fédéral.
La plupart des États ont enregistré une baisse des inscriptions en 2026 par rapport à l'année précédente, la plus forte baisse étant enregistrée en Caroline du Nord, où les inscriptions ont chuté de près de 22 %, selon les données fédérales.
Dans quelques États – dont le Nouveau-Mexique, le Texas, la Californie et le Maryland, ainsi que le District de Columbia – le nombre de personnes choisissant les plans ACA a augmenté.
La hausse a été la plus importante au Nouveau-Mexique, avec un nombre initial de personnes choisissant des forfaits en hausse de près de 14 %. Les augmentations étaient à un chiffre dans les autres États et à Washington, DC.
Le Nouveau-Mexique – ce qui est unique – a utilisé ses propres impôts pour compenser entièrement la perte des subventions fiscales fédérales plus généreuses pour tous les consommateurs. Quelques autres États, dont la Californie, le Colorado, le Maryland et Washington, ont utilisé l’argent de l’État pour aider certains inscrits.
Le State Marketplace Network, un collectif de 22 marchés d’État soutenus par l’Académie nationale pour la politique de santé de l’État, a déclaré que les premiers chiffres d’inscription suscitent des inquiétudes. Par rapport à la même période l’année dernière, les annulations pures et simples de régimes ont augmenté de 83 % dans le Colorado, les désinscriptions sont quatre fois supérieures à ce qu’elles étaient dans l’Idaho et la Virginie a vu les annulations doubler.
Les nouvelles inscriptions sont en baisse de 32 % en Californie par rapport à la même période de l'année dernière, selon les données de l'État. En Pennsylvanie, les personnes âgées de 55 à 64 ans, le groupe avec les primes les plus élevées, et les jeunes de 26 à 34 ans mettent fin à leur couverture en plus grand nombre que les autres groupes d'âge, selon les données de l'État.
« Nous avons des taux considérablement plus élevés de personnes qui abandonnent leur couverture », a déclaré Devon Trolley, directeur exécutif de la Pennsylvania Health Insurance Exchange Authority. « Nous avons enregistré une baisse de 70 000 au cours des deux derniers mois, des préretraités aux propriétaires de petites entreprises en passant par les agriculteurs qui ne savent pas comment joindre les deux bouts. »
Le 9 février, la Pennsylvanie a publié les chiffres définitifs, montrant que les inscriptions ont chuté d'environ 2 % par rapport à l'année dernière, bien que ce chiffre masque certains des effets. L’État affirme que près de 18 % des inscrits ont complètement abandonné leur couverture, les résidents plus âgés et ruraux étant les plus susceptibles de se désinscrire.
Certains républicains ont attribué le renforcement du système aux mesures antifraude soutenues par l’administration Trump, qui comprenaient une série de changements réglementaires et législatifs. Bien que certaines de ces mesures aient été suspendues par un tribunal fédéral et n'aient pas pris effet, les critiques de l'ACA, dont certains ont produit des estimations controversées selon lesquelles des millions de personnes pourraient avoir été incorrectement inscrites, affirment que c'est à l'origine de ce déclin. Ils ont déjà imputé les subventions plus généreuses aux inscriptions non autorisées ou au changement de plan ACA par des courtiers en quête de commissions.
Toutefois, les États qui gèrent leurs propres marchés ACA n’ont signalé que peu ou pas de tels changements non autorisés. Par rapport au marché fédéral, les plateformes ACA basées dans les États emploient des garanties supplémentaires pour empêcher les courtiers d'accéder à la couverture des consommateurs sans autorisation.
Parmi les consommateurs qui ne reviennent pas sur le marché, la principale raison est le coût, a déclaré Mila Kofman, directrice exécutive de la DC Health Benefit Exchange Authority, qui gère le marché ACA du district.
« Quand nous avons regardé qui sont ces gens, la moitié sont des propriétaires de petites entreprises », a déclaré Kofman. « Ce ne sont pas des gens qui commettent des fraudes. »
Des primes réduites, des franchises plus élevées
Plutôt que de s'en tenir à la réinscription automatique, les clients existants dans de nombreux États se sont fortement tournés vers des forfaits « bronze » moins chers, assortis de franchises plus élevées que les forfaits argent, or et platine.
La Californie a vu 73 % des membres renouvelés qui ont changé de plan passer à un plan bronze, contre 27 % à la même période l'année dernière, a rapporté le State Marketplace Network. Dans le Maine, les inscriptions bronze représentent désormais près de 60 % de tous les plans achetés.
Les gens « regardent ce qui fonctionne dans leur budget mensuel, recherchant cette prime inférieure », a déclaré Stacey Pogue, chercheuse principale au Centre sur les réformes de l'assurance maladie de l'Université de Georgetown. « Certains croisent peut-être les doigts pour ne pas avoir besoin de payer leur franchise. »
En moyenne, les régimes Bronze ont une franchise annuelle de 7 500 $. Tous les plans ACA sont tenus de couvrir certains services préventifs – tels que certaines vaccinations, dépistages du cancer et autres tests – sans quote-part ni franchise, mais presque tout le reste n'est couvert qu'une fois qu'une franchise annuelle est atteinte.
Des franchises élevées peuvent amener certains patients à éviter de recourir à des soins médicaux, a déclaré Hempstead.
« Les gens sont terrifiés à l'idée de recourir à leurs soins », a-t-elle déclaré. « Ils peuvent retarder quelque chose jusqu'à ce que ce soit plus grave. »
Elle a ajouté que les prestataires de soins médicaux, notamment les hôpitaux et les médecins, se préparent à une augmentation du nombre de patients assurés qui n'ont pas les moyens de payer leurs franchises.
« Tout le monde s'attend à ce que les hôpitaux soient obligés d'offrir davantage de soins caritatifs, ce qui nuirait à leurs résultats financiers et pourrait les amener à devoir licencier ou à fermer ou réduire leurs services », a-t-elle déclaré.
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