Les consommateurs savent que c’est l’automne lorsque les magasins commencent à proposer des bonbons d’Halloween et des vaccins contre la grippe – et que les ondes et les boîtes aux lettres regorgent de publicités pour les options Medicare.
C’est à nouveau la période annuelle des inscriptions ouvertes pour les 65 millions d’Américains couverts par Medicare, le programme fédéral de santé pour les personnes âgées et certaines personnes handicapées.
Du 15 octobre au 7 décembre, les inscrits au programme traditionnel ou aux plans Medicare Advantage, proposés par les assureurs privés, peuvent modifier leur couverture. (Les nouveaux inscrits s’inscrivent généralement quelques mois après leur 65e anniversaire, que ce soit pendant la saison d’inscription ouverte ou non.)
Il y a quelques nouvelles fonctionnalités pour 2024, notamment une limite de coût inférieure pour certains patients prenant des médicaments coûteux.
Quoi qu’il en soit, disent les experts, c’est une bonne idée que les bénéficiaires examinent leur couverture actuelle, car les régimes d’assurance maladie et médicaments peuvent avoir apporté des changements, notamment en ce qui concerne les pharmacies ou les prestataires médicaux de leurs réseaux et le coût des ordonnances.
« Le conseil est de vérifier, vérifier et revérifier », a déclaré Bonnie Burns, consultante auprès de California Health Advocates, un programme de défense des intérêts de Medicare à but non lucratif.
Mais comme le savent tous ceux qui participent au programme ou qui aident leurs amis ou leurs proches dans leurs décisions de couverture, c’est compliqué.
Voici quelques éléments à garder à l’esprit.
Connaître les bases : Medicare vs Medicare Advantage
Les personnes bénéficiant de Medicare traditionnel peuvent consulter n’importe quel médecin ou hôpital participant (et la plupart participent), tandis que celles de Medicare Advantage doivent choisir parmi une liste spécifiée de prestataires – un réseau – unique à ce plan. Certains forfaits Advantage offrent un réseau plus large que d’autres. Vérifiez toujours si vos médecins, hôpitaux et pharmacies préférés sont couverts.
Étant donné que Medicare traditionnel ne couvre pas les ordonnances, ses membres devraient également envisager de souscrire à la partie D, la prestation facultative en matière de médicaments, qui comprend une prime distincte.
À l’inverse, la plupart des plans Medicare Advantage incluent une couverture médicaments, mais assurez-vous avant de vous inscrire car certains ne le font pas. Ces régimes privés font l’objet d’une grande publicité, vantant souvent qu’ils offrent des « extras » non disponibles dans le Medicare traditionnel, comme une couverture dentaire ou visuelle. Lisez les petits caractères pour voir quelles limites, le cas échéant, sont imposées à ces avantages.
Les personnes de 65 ans et plus qui adhèrent pour la première fois à Medicare traditionnel peuvent souscrire une police complémentaire, ou « Medigap », qui couvre de nombreux frais personnels, tels que les franchises et les quotes-parts, qui peuvent être importants. Généralement, les bénéficiaires disposent d’un délai de six mois après leur inscription à Medicare Part B pour souscrire une police Medigap.
Ainsi, le passage de Medicare Advantage à Medicare traditionnel pendant l’inscription ouverte peut soulever des problèmes pour ceux qui souhaitent souscrire une police Medigap supplémentaire. En effet, à quelques exceptions près, les assureurs privés proposant des plans Medigap peuvent rejeter les candidats souffrant de problèmes de santé, augmenter les primes ou limiter la couverture des maladies préexistantes.
Certains États offrent aux bénéficiaires plus de garanties qu’ils peuvent changer de plan Medigap sans répondre à des questions de santé, bien que les règles varient.
Ce qui rend tout cela encore plus confus, il y a une deuxième période d’inscription ouverte chaque année, mais elle est réservée aux personnes bénéficiant des plans Medicare Advantage. Ils peuvent changer de forfait ou revenir à Medicare traditionnel du 1er janvier au 31 mars.
La couverture des médicaments a changé – pour le mieux
Les bénéficiaires qui se sont inscrits à un régime d’assurance médicaments Partie D ou qui bénéficient d’une couverture médicaments via leur régime Medicare Advantage savent qu’il existe de nombreuses quotes-parts et franchises. Mais en 2024, pour ceux qui ont besoin de beaucoup de médicaments coûteux, certaines de ces dépenses disparaîtront.
La loi sur la réduction de l’inflation du président Joe Biden impose une nouvelle limite annuelle aux dépenses personnelles des bénéficiaires de Medicare pour les médicaments.
« Cette politique va aider les personnes qui ont des médicaments très coûteux pour des maladies comme le cancer, la polyarthrite rhumatoïde et l’hépatite », a déclaré Tricia Neuman, vice-présidente principale et responsable du programme politique KFF Medicare.
Le plafond aidera grandement les bénéficiaires qui relèvent du niveau de couverture « catastrophique » de Medicare – environ 1,5 million d’Américains en 2019, selon KFF.
Voici comment cela fonctionne : le plafond est déclenché lorsque les patients et leurs régimes d’assurance médicaments dépensent ensemble environ 8 000 $ en médicaments. KFF estime que, pour de nombreux patients, cela signifie environ 3 300 $ de dépenses personnelles.
Certaines personnes pourraient atteindre le plafond en un seul mois, étant donné les prix élevés de nombreux médicaments destinés à traiter des maladies graves. Une fois le plafond atteint, les bénéficiaires n’ont rien à payer de leur poche pour leurs médicaments cette année-là, ce qui leur permet d’économiser potentiellement des milliers de dollars par an.
Il est important de noter que ce nouveau plafond ne s’appliquera pas aux médicaments administrés aux patients, généralement dans les cabinets médicaux, comme de nombreuses chimiothérapies contre le cancer. Ces médicaments sont couverts par Medicare Part B, qui paie les visites chez le médecin et autres services ambulatoires.
L’année prochaine, Medicare élargira également l’éligibilité de certains bénéficiaires à faible revenu pour qu’ils puissent bénéficier d’une couverture médicamenteuse à prime faible ou nulle, sans franchise et sans quote-part, selon le Medicare Rights Center.
Les assureurs proposant les plans Part D et Advantage auraient peut-être également apporté d’autres modifications à la couverture des médicaments, a déclaré Burns.
Les bénéficiaires doivent vérifier le « formulaire » de leur régime, une liste des médicaments couverts et combien ils doivent payer pour les médicaments. Assurez-vous de noter si les ordonnances nécessitent une quote-part, qui est un montant fixe, ou une coassurance, qui est un pourcentage du coût du médicament. En général, les quotes-parts signifient des coûts directs inférieurs à ceux de la coassurance, a déclaré Burns.
De l’aide est disponible
Dans de nombreuses régions du pays, les consommateurs ont le choix entre plus de 40 plans Medicare Advantage. Cela peut être écrasant.
L’outil de recherche de régimes en ligne de Medicare fournit des détails sur les régimes d’assurance médicaments Advantage et Part D disponibles par code postal. Il permet aux utilisateurs d’explorer en détail les avantages et les coûts ainsi que le réseau de prestataires de santé de chaque plan.
Les assureurs sont censés tenir à jour leurs répertoires de prestataires. Mais les experts affirment que les inscrits devraient vérifier directement auprès des médecins et des hôpitaux qu’ils préfèrent confirmer qu’ils participent à un plan Advantage donné. Les personnes préoccupées par le coût des médicaments devraient « vérifier si leur pharmacie est une pharmacie « privilégiée » et si elle fait partie du réseau » dans le cadre de leur plan Avantage ou Part D, a déclaré Neuman.
« Il peut y avoir une différence significative dans les dépenses personnelles d’une pharmacie à l’autre, même dans le même régime », a-t-elle déclaré.
Pour avoir une idée plus complète des coûts estimés des médicaments, les bénéficiaires de Medicare devraient consulter leurs ordonnances, les dosages et leurs pharmacies, a déclaré Emily Whicheloe, directrice de l’éducation au Medicare Rights Center.
« Pour les personnes ayant des besoins spécifiques en matière de médicaments, c’est également une bonne idée de contacter le régime et de dire : ‘Hé, est-ce que vous couvrez toujours ce médicament l’année prochaine ?’ Sinon, optez pour un plan qui l’est », a-t-elle déclaré.
Une aide supplémentaire pour l’inscription peut être obtenue gratuitement via le programme d’assistance à l’assurance maladie de l’État, qui fonctionne dans tous les États.
Les bénéficiaires peuvent également poser des questions via une ligne d’assistance gratuite gérée par Medicare : 1-800-633-4227 ou 1-800-MEDICARE.
Les courtiers d’assurance peuvent également vous aider, mais avec une mise en garde. « Travailler avec un courtier peut être agréable pour cette touche personnalisée, mais sachez qu’il ne représente peut-être pas tous les plans de son état », a déclaré Whicheloe.
Quoi que vous fassiez, évitez les télévendeurs, a déclaré Burns. En plus des publicités télévisées et postales, les appels téléphoniques vantant les régimes privés bombardent de nombreux bénéficiaires de Medicare.
« Raccrochez », a déclaré Burns.
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
