Les millions de personnes qui postuleront à Medicaid dans les années à venir devront prouver qu'elles travaillent, vont à l'école ou font du bénévolat depuis au moins un mois avant de pouvoir bénéficier ou conserver une assurance maladie grâce au programme gouvernemental.
Mais les législateurs républicains de certains États estiment que les nouvelles règles – qui font partie du One Big Beautiful Bill Act du Parti républicain, signé en juillet dernier par le président Donald Trump – ne vont pas assez loin.
L'Indiana mène cette charge, avec une nouvelle loi qui oblige les candidats à prouver qu'ils ont travaillé ou participé à une activité similaire pendant trois mois consécutifs pour pouvoir bénéficier des prestations.
Pendant ce temps, les résidents de nombreux autres États devront prouver qu’ils ne travaillent que depuis un mois, l’option la moins lourde en vertu de la loi sur les impôts et les dépenses intérieures de Trump. Il demande aux États de décider s’ils exigent un, deux ou trois mois d’antécédents professionnels.
Comme dans l'Indiana, les législateurs républicains de l'Idaho ont également approuvé une exigence de trois mois, et le gouverneur de l'État a signé le projet de loi le 10 avril.
Ces efforts, ainsi que des mesures similaires en Arizona, au Missouri et au Kentucky, visent à restreindre la flexibilité nécessaire à la mise en œuvre de la loi fédérale au niveau des États.
« Normalement, vous ne verriez pas les législateurs des États peser sur ces décisions », a déclaré Lucy Dagneau, une haute responsable de la branche de défense de l'American Cancer Society.
Le Bureau du budget du Congrès, non partisan, estime que 18,5 millions d'adultes seront soumis aux nouvelles règles, qui seront appliquées dans 42 États et dans le District de Columbia. Dans l'Indiana, les règles de travail cibleront environ 33 % de la population Medicaid de l'État. Les règles ne s'appliquent généralement pas aux enfants, aux personnes de 65 ans ou plus, ni aux personnes handicapées ou ayant de graves problèmes de santé.
En règle générale, ce sont les administrateurs des États – et non les législateurs – qui détaillent la manière dont ils envisagent de se conformer aux nouvelles normes fédérales, et se tournent souvent vers les régulateurs fédéraux pour obtenir des conseils. Mais les responsables des Centers for Medicare & Medicaid Services n'ont pas encore indiqué aux États comment se conformer à de nombreux aspects de cette vaste loi budgétaire, laissant les législateurs des États intervenir.
Le gouverneur Mike Braun, un républicain, a signé le projet de loi de l'Indiana le 4 mars, faisant de son État le premier à fixer l'exigence de travail Medicaid à trois mois – la période la plus longue autorisée par la loi fédérale.
Le sénateur républicain Chris Garten a présenté un projet de loi en janvier, affirmant qu'il était nécessaire d'« aligner » la loi de l'État sur les nouvelles règles fédérales de Medicaid. Il a également présenté le projet de loi comme un moyen de lutter contre « le gaspillage, la fraude et les abus » dans les programmes publics.
Lorsque des personnes inéligibles sont inscrites, cela prive « les Hoosier vraiment vulnérables qui ont réellement besoin d'aide », a déclaré Garten lors d'une audition du comité en janvier.
Le sénateur démocrate Fady Qaddoura a exprimé son scepticisme lors de l'audience et a remis en question la nécessité de la législation. Qaddoura a demandé au secrétaire d'administration des services familiaux et sociaux de l'Indiana, Mitch Roob, de fournir une estimation du nombre de personnes non éligibles inscrites à Medicaid dans l'État.
« Je pense que très peu », a répondu Roob. « Il n'y en aura jamais aucun. »
Après avoir entendu la réponse de Roob, Qaddoura a déclaré qu'il n'y avait aucune preuve d'un problème généralisé dans l'Indiana. Il a accusé les républicains d'utiliser le gaspillage, la fraude et les abus comme justification pour refuser les prestations de santé et l'aide alimentaire aux Hoosiers vulnérables.
Garten a ensuite qualifié l'accusation de Qaddoura de « interprétation erronée fondamentale » du projet de loi.
Les Républicains ont déclaré qu'imposer ces limites protège la longévité du programme Medicaid.
« Nous croyons en un filet de sécurité pour nos plus vulnérables, et non en un hamac pour les adultes valides qui choisissent de ne pas travailler », a déclaré Garten. « En serrant ces vis, nous garantissons que notre filet de sécurité reste durable. »
On s'attend à ce que les inscriptions à Medicaid dans l'Indiana diminuent en raison de la législation de Garten, selon une analyse de l'agence non partisane des services législatifs de l'Indiana.
Medicaid aide les gens à rester en bonne santé afin qu'ils puissent continuer à travailler, a déclaré Adam Mueller, directeur exécutif de l'Indiana Justice Project, une organisation de défense juridique non partisane axée sur la santé, le logement et l'insécurité alimentaire.
Mueller craint que les gens aient du mal à prouver leurs antécédents professionnels, en particulier ceux qui occupent des emplois non traditionnels.
« Si le but est d'impliquer les gens, un mois suffit », a déclaré Mueller.
En fin de compte, il craint que la loi ne nuise aux Hoosiers qui ont le plus grand besoin d’aide. « Ils vont se faire piéger par les obstacles bureaucratiques. »
Une analyse du Centre sur les priorités budgétaires et politiques prédit que les règles de travail imposeront de nouveaux obstacles à la couverture et que la manière dont les États choisiront de mettre en œuvre les règles « affectera de manière significative le nombre de personnes qui perdront leur couverture ». Les décisions politiques de l’État détermineront « l’ampleur du fardeau », estime le groupe de réflexion de gauche, et opter pour une période de rétrospection plus courte « permettra à davantage de personnes de s’inscrire ».
Les législateurs de plusieurs États ont envisagé des limites. Et le même groupe de pression de droite, la Foundation for Government Accountability, a témoigné en faveur de ces mesures en Arizona, dans l’Indiana et au Missouri.
Dans le Missouri, le lobbyiste de la FGA, James Harris, a déclaré que la mesure visait à « sortir les gens de la dépendance et à leur redonner la dignité et la fierté du travail ».
Le représentant de l'État du Missouri, Darin Chappell, a proposé d'exiger une période de rétrospection de trois mois, comme c'est le cas dans l'Indiana. Mais la dernière version du projet de loi qu'il a parrainé exigerait que les candidats prouvent qu'ils ont travaillé pendant un mois seulement avant de s'inscrire.
Chappell, un républicain, a déclaré que son initiative encouragerait un « état d'esprit de travail ».
Anna Meyer, propriétaire d'une petite boulangerie à Columbia, dans le Missouri, a déclaré que cela impliquait qu'elle et les autres bénéficiaires de Medicaid étaient paresseux. « Je travaille depuis l'âge de 15 ans », dit-elle. « J'ai 43 ans maintenant. »
Meyer, qui a exprimé son opposition, a déclaré qu'elle avait déjà eu des problèmes pour soumettre des informations à l'agence d'État Medicaid. Elle craint que les nouvelles exigences en matière de déclaration ne la mettent, elle et d’autres personnes, en danger de perdre leur couverture, même si elles respectent les règles de travail.
Elle souffre de fibromyalgie, une maladie chronique qui augmente la sensibilité globale à la douleur. Elle souffre également d'allergies alimentaires. Medicaid l'aide à payer les médicaments et les visites chez le médecin qui la maintiennent en bonne santé et lui permettent de continuer à travailler.
« Je travaille très dur », a déclaré Meyer.
À Saint-Louis, Jessica Norton, obstétricienne-gynécologue, traite de nombreux patients Medicaid dans une clinique Affinia Healthcare. Elle a déclaré qu'ils avaient du mal à rester assurés même si le Missouri étend une année complète de couverture Medicaid aux femmes éligibles après leur accouchement. Certains de ses patients sont inexplicablement exclus de cette couverture au moment de leur examen, six semaines après la naissance. Elle craint que les formalités administratives liées aux nouvelles exigences de travail ne rendent plus difficile le maintien d'une assurance, même si les femmes enceintes et les nouvelles mamans sont censées en être exemptées.
Norton a critiqué les législateurs pour le message que cette politique envoie aux patients vulnérables. Ils disent : « Oh, en fait, les soins de santé sont un privilège et il faut les mériter », a-t-elle déclaré.
Près des deux tiers des adultes âgés de 19 à 64 ans bénéficiant de Medicaid travaillent déjà, selon KFF. La raison pour laquelle la plupart des adultes restants sur Medicaid ne travaillent pas est qu'ils sont à la retraite, qu'ils servent de soignants ou qu'ils sont trop malades, a découvert KFF.
Certains États imposent non seulement les exigences les plus strictes, mais bloquent également la clémence facultative intégrée aux règles fédérales.
Par exemple, les États peuvent adopter des exemptions supplémentaires aux règles de travail, en autorisant par exemple les personnes à réclamer une « difficulté à court terme », conçue pour fournir une couverture Medicaid continue aux personnes souffrant de problèmes de santé qui les empêchent de travailler.
Les législateurs du Missouri cherchent à obtenir un amendement constitutionnel pour interdire à leur État d'offrir de telles exemptions facultatives. Mais les défenseurs des patients préviennent que ces limites nuiraient aux résidents vulnérables de l'État lorsqu'ils ont le plus besoin d'une couverture, en particulier les patients atteints de cancer dans les zones rurales du Missouri.
Souvent, les patients des zones rurales du Missouri doivent se rendre à Kansas City ou à Saint-Louis pour se faire soigner, ce qui perturbe leur capacité de travailler, a témoigné Emily Kalmer, lobbyiste pour la branche de défense de l'American Cancer Society, lors de l'audience de janvier. Consciente de cela, la loi fédérale prévoit certaines exemptions pour ce genre de scénario.
Mais cette exemption pour difficultés à court terme ne serait pas envisageable dans le Missouri.
Le temps est « très important dans la vie d'un patient atteint d'un cancer ou d'un survivant du cancer », a déclaré Kalmer.
