Après 11 jours dans un établissement de soins infirmiers qualifié de St. Paul, Minnesota, en convalescence après une chute, Paula Christopherson, 97 ans, a été informée par son assureur qu’elle devait rentrer chez elle.
Mais au lieu d’être soulagées, Christopherson et sa fille étaient inquiètes parce que son équipe médicale a déclaré qu’elle n’était pas assez bien pour partir.
« Cela semble contraire à l’éthique », a déclaré sa fille Amy Loomis, qui craignait ce qui se passerait si le plan Medicare Advantage, géré par UnitedHealthcare, mettait fin à la couverture des soins infirmiers de sa mère. L’établissement a donné à Christopherson le choix : payer plusieurs milliers de dollars pour rester, faire appel de la décision de l’entreprise ou rentrer chez lui.
Les prestataires de soins de santé, les représentants des maisons de soins infirmiers et les défenseurs des résidents affirment que les plans Medicare Advantage mettent de plus en plus fin à la couverture des membres pour les maisons de soins infirmiers et les services de réadaptation avant que les patients ne soient en assez bonne santé pour rentrer chez eux.
La moitié des près de 65 millions de personnes bénéficiant de Medicare sont inscrites à des régimes de santé privés appelés Medicare Advantage, une alternative au programme gouvernemental traditionnel. Les plans doivent couvrir – au minimum – les mêmes prestations que l’assurance-maladie traditionnelle, y compris jusqu’à 100 jours de soins infirmiers qualifiés chaque année.
Mais les régimes privés ont une marge de manœuvre lorsqu’il s’agit de décider de la quantité de soins infirmiers dont un patient a besoin.
« Dans l’assurance-maladie traditionnelle, les professionnels de la santé de l’établissement décident quand quelqu’un peut rentrer chez lui en toute sécurité », a déclaré Eric Krupa, avocat au Center for Medicare Advocacy, un groupe juridique à but non lucratif qui conseille les bénéficiaires. « Dans Medicare Advantage, le plan décide. »
Mairead Painter, vice-présidente de la National Association of State Long-Term Care Ombudsman Programs qui dirige le bureau du Connecticut, a déclaré: « Les gens vont à la maison de retraite, puis obtiennent très rapidement un refus, puis on leur dit de faire appel, ce qui ajoute à leur stress alors qu’ils essaient déjà de récupérer. »
Le gouvernement fédéral verse aux plans Medicare Advantage un montant mensuel pour chaque inscrit, quelle que soit la quantité de soins dont cette personne a besoin. Cela augmente « l’incitation potentielle des assureurs à refuser l’accès aux services et au paiement dans le but d’augmenter les bénéfices », selon une analyse d’avril de l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux. Les enquêteurs ont découvert que la couverture des foyers de soins faisait partie des services les plus fréquemment refusés par les régimes privés et aurait souvent été couverte par l’assurance-maladie traditionnelle.
Les Centers for Medicare & Medicaid Services fédéraux ont récemment signalé leur intérêt à sévir contre les refus injustifiés de couverture des membres. En août, il a demandé l’avis du public sur la manière d’empêcher les régimes Advantage de limiter « l’accès aux soins médicalement nécessaires ».
Les limites de la couverture des maisons de soins infirmiers surviennent après plusieurs décennies d’efforts des assureurs pour réduire les hospitalisations, des initiatives conçues pour aider à réduire les coûts et à réduire le risque d’infections.
Charlene Harrington, professeure émérite à la School of Nursing de l’Université de Californie à San Francisco et spécialiste du remboursement et de la réglementation des foyers de soins, a déclaré que les foyers de soins étaient incités à prolonger le séjour des résidents. « La durée du séjour et l’occupation sont les principaux indicateurs de rentabilité, ils veulent donc garder les gens le plus longtemps possible », a-t-elle déclaré. De nombreux établissements ont encore des lits vides, effet persistant de la pandémie de covid-19.
Quand quitter une maison de retraite « est une décision compliquée car vous avez deux groupes qui ont des incitations inverses », a-t-elle déclaré. « Les gens sont probablement mieux à la maison », a-t-elle déclaré, s’ils sont en assez bonne santé et ont des membres de leur famille ou d’autres sources de soutien et un logement sûr. « Le résident devrait avoir son mot à dire à ce sujet. »
Jill Sumner, vice-présidente de l’American Health Care Association, qui représente les maisons de soins infirmiers, a déclaré que son groupe avait des « préoccupations importantes » concernant les grands plans Advantage coupant la couverture. « Le plan de santé peut déterminer combien de temps une personne est dans une maison de retraite généralement sans poser les yeux sur la personne », a-t-elle déclaré.
Le problème est devenu « plus répandu et plus fréquent », a déclaré le Dr Rajeev Kumar, vice-président de la Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine, qui représente les praticiens des soins de longue durée. « Ce n’est pas qu’un seul plan », a-t-il déclaré. « C’est à peu près tous. »
Alors que les inscriptions à Medicare Advantage ont augmenté ces dernières années, a déclaré Kumar, les désaccords entre les assureurs et les équipes médicales des maisons de retraite ont augmenté. En outre, a-t-il déclaré, les assureurs ont embauché des sociétés, telles que naviHealth, basée au Tennessee, qui utilisent des données sur d’autres patients pour aider à prédire la quantité de soins dont une personne a besoin dans un établissement de soins infirmiers qualifié en fonction de son état de santé. Ces calculs peuvent entrer en conflit avec ce que les équipes médicales recommandent, a-t-il déclaré.
UnitedHealthcare, qui est le plus grand fournisseur de plans Medicare Advantage, a acheté naviHealth en 2020.
Sumner a déclaré que les maisons de soins infirmiers ressentent l’impact. « Depuis l’avènement de ces entreprises, nous avons vu des durées de séjour plus courtes », a-t-elle déclaré.
Dans un récent communiqué de presse, naviHealth a déclaré que sa « technologie prédictive » aide les patients « à profiter de plus de jours à la maison, et les prestataires de soins de santé et les plans de santé peuvent réduire considérablement les coûts ».
La porte-parole de UnitedHealthcare, Heather Soule, n’a pas expliqué pourquoi la société avait limité la couverture des membres mentionnés dans cet article. Mais, dans un communiqué, elle a déclaré que de telles décisions sont basées sur les critères de Medicare pour les soins médicalement nécessaires et impliquent un examen des dossiers médicaux et des conditions cliniques des membres. Si les membres ne sont pas d’accord, dit-elle, ils peuvent faire appel.
Lorsque le patient ne répond plus aux critères de couverture dans un établissement de soins infirmiers qualifié, « cela ne signifie pas que le membre n’a plus besoin de soins », a déclaré Soule. « C’est pourquoi nos coordonnateurs de soins s’engagent de manière proactive avec les membres, les soignants et les fournisseurs pour les guider tout au long d’un plan de soins individualisé axé sur les besoins uniques du membre. »
Elle a noté que de nombreux membres du régime Avantage préfèrent recevoir des soins à domicile. Mais certains membres et leurs défenseurs disent que cette option n’est pas toujours pratique ou sûre.
Patricia Maynard, 80 ans, une employée retraitée de la cafétéria de l’école du Connecticut, se trouvait dans une maison de retraite en convalescence après une arthroplastie de la hanche en décembre lorsque son plan UnitedHealthcare Medicare Advantage l’a informée qu’elle mettait fin à la couverture. Ses médecins n’étaient pas d’accord avec la décision.
« Si je restais, je devrais payer », a déclaré Maynard. « Ou je pourrais rentrer chez moi et ne pas m’inquiéter d’une facture. » Sans assurance, le coût quotidien moyen d’une chambre semi-privée dans sa maison de retraite était de 415 $, selon une enquête d’État de 2020 sur les frais d’établissement. Mais rentrer à la maison n’était pas non plus pratique : « Je ne pouvais pas marcher à cause de la douleur », a-t-elle déclaré.
Maynard a fait appel et la société a annulé sa décision. Mais quelques jours plus tard, elle a reçu un autre avis indiquant que le plan avait décidé d’arrêter le paiement, encore une fois malgré les objections de son équipe médicale.
Le cycle a continué 10 fois de plus, a déclaré Krupa.
Les appels répétés de Maynard font partie du processus d’appel habituel de Medicare Advantage, a déclaré Beth Lynk, porte-parole de CMS, dans un communiqué.
Lorsqu’une demande au plan Advantage échoue, les membres peuvent faire appel à une « organisation d’amélioration de la qualité » indépendante, ou QIO, qui gère les plaintes de Medicare, a déclaré Lynk. « Si un inscrit reçoit une décision favorable du QIO, le régime est tenu de continuer à payer le séjour en maison de retraite jusqu’à ce que le régime ou l’établissement décide que le membre ou le patient n’en a plus besoin », a-t-elle expliqué. Les résidents qui ne sont pas d’accord peuvent déposer un autre recours.
CMS n’a pas pu fournir de données sur le nombre de bénéficiaires dont les soins en maison de retraite ont été interrompus par leurs plans Advantage ou sur le nombre de personnes qui ont réussi à faire annuler la décision.
Pour faciliter la lutte contre les refus, le Center for Medicare Advocacy a créé un formulaire pour aider les membres de Medicare Advantage à déposer un grief auprès de leur régime.
Lorsque UnitedHealthcare a décidé qu’il ne paierait pas cinq jours supplémentaires dans la maison de retraite pour Christopherson, elle est restée dans l’établissement et a fait appel. Lorsqu’elle est retournée dans son appartement, l’établissement lui a facturé près de 2 500 $ pour cette période.
Après que Christopherson ait fait des appels répétés, UnitedHealthcare est revenu sur sa décision et a payé la totalité de son séjour.
Loomis a déclaré que sa famille restait « mystifiée » par l’épreuve de sa mère.
« Comment la compagnie d’assurance peut-elle refuser la couverture recommandée par son équipe de soins médicaux ? » demanda Loomis. « Ce sont les experts, et ils traitent tous les jours avec des gens comme ma mère. »
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
