Malgré la croissance de l'utilisation hors AMME, la kétamine et les bloqueurs NMDA apparentés ne montrent aucune preuve fiable de l'assouplissement de la douleur chronique, mettant en évidence le besoin urgent de traitements plus sûrs et plus efficaces.
Revue: Kétamine et autres antagonistes des récepteurs NMDA pour la douleur chronique. Crédit d'image: Andrei Askirka / Shutterstock
Dans une revue publiée dans le Base de données Cochrane des revues systématiquesLes chercheurs ont examiné les avantages et les effets indésirables de la kétamine et d'autres antagonistes des récepteurs NMDA, par rapport à un placebo, utilisé pour traiter les adultes atteints de douleur chronique non cancer et non-tête.
Sommaire
Douleur chronique: prévalence et symptômes
La douleur chronique est un type de douleur qui persiste pendant trois mois ou plus, affectant environ 20% des adultes aux États-Unis, 19% en Europe et 33% dans les pays à revenu faible et intermédiaire. De nombreuses conditions de douleur chronique courantes comprennent les douleurs au bas du dos, l'arthrose et les douleurs au cou. De nombreuses études ont montré que la douleur chronique affecte négativement l'humeur, la capacité de travailler et la participation sociale.
Une étude récente a estimé que le fardeau économique résultant de la douleur chronique aux États-Unis et en Australie a été estimé à 560 à 635 milliards USD et 139 milliards d'AUD par an, respectivement.
En 2019, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a révisé la classification de la douleur chronique, séparant officiellement la douleur primaire chronique des douleurs secondaires chroniques. La douleur primaire chronique se produit de manière persistante et a été associée à une détresse émotionnelle et à un handicap qui ne peuvent pas être prises en compte par une autre condition. En revanche, des douleurs secondaires chroniques se produisent initialement comme un symptôme secondaire à une maladie ou une maladie sous-jacente identifiable, comme la douleur neuropathique.
Traitements étudiés: antagonistes des récepteurs NMDA
La revue s'est concentrée sur les antagonistes des récepteurs NMDA – un groupe de médicaments dont le mécanisme d'action sous-jacent est l'inhibition du récepteur NMDA, un canal ionique de glutamate couramment trouvé qui facilite la neurotransmission excitateur. Il s'agit notamment de la kétamine, de la mémantine, de la dextrométhorphane, de l'amantadine et du magnésium.
La kétamine est un type d'antagoniste des récepteurs NMDA non compétitive, qui agit comme un anesthésie à des doses plus élevées et comme analgésique et sédative à des doses plus faibles. Les cliniciens prescrivent parfois la kétamine intraveineuse ou orale hors AMM pour traiter la douleur chronique malgré des avantages et des dommages incertains. Plusieurs études ont montré que ce médicament a une demi-vie en plasma rapide d'environ 2,3 heures. Il subit un métabolisme hépatique oxydatif à travers les enzymes Cytochrome P450 CYP3A4 et CYP2B6 à la norkétamine, son métabolite actif. Il convient de noter que le métabolisme plus élevé de la première passe de la kétamine via des enzymes CYP3A4 le rend sensible aux interactions avec d'autres médicaments, principalement des opioïdes et des benzodiazépines.
En plus des effets psychotomimétiques, l'administration de la kétamine est également associée aux nausées, aux vomissements et à l'hypersalivation. Des études antérieures ont souligné le risque de dépendance, de dépendance et d'effets de sevrage liés à la kétamine. L'examen a souligné que les données de sécurité de haute qualité restent manquantes.
À propos de la revue
Bien que la kétamine et d'autres antagonistes des récepteurs NMDA soient de plus en plus utilisés pour le traitement de la douleur chronique, aucune revue n'est disponible dans la bibliothèque Cochrane qui a évalué les avantages et les effets secondaires de ces médicaments. Un examen à jour aidera les cliniciens et les décideurs à développer et à mettre en œuvre des directives de traitement efficaces.
La revue actuelle comprenait des études sur des populations de douleur mixte, des essais contrôlés randomisés (ECR), tout en excluant des études sur le cancer ou les maux de tête. Des études non randomisées, des rapports de cas, des observations cliniques et des études expérimentales utilisant l'induction de la douleur ont été exclues. Des études qui comprenaient des adultes âgés de 18 ans et plus de signalement de douleur chronique d'au moins trois mois ont été inclus. Les scores d'intensité de la douleur des individus ont été mesurés à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA), d'une échelle de notation verbale, d'une échelle de notation numérique (NRS), d'une échelle de Likert ou d'une échelle ordinale.
Examiner les résultats
Au total, 15 759 articles ont été initialement identifiés à partir de différentes bases de données. Après avoir supprimé les doublons, la synthèse qualitative comprenait 67 études, et la synthèse quantitative (méta-analyse de l'intensité de la douleur et des événements indésirables) comprenait 28 études. Les 67 études sélectionnées avaient randomisé 2 309 participants, dont les symptômes allaient de la douleur neuropathique, de la fibromyalgie et du syndrome de douleur régionale complexe. Environ 58% des études ont été exclues des synthèses quantitatives en raison de données non à notre première phase provenant d'essais de croisement ou de mesures de résultat ≤48 heures.
La plupart des études ont indiqué la voie intraveineuse de l'administration de la kétamine et analysé son effet en la comparant au traitement placebo. Aucune preuve claire n'a indiqué que la kétamine intraveineuse réduit l'intensité de la douleur à un suivi immédiat, court ou à moyen terme. Les intervalles de confiance étaient larges, montrant des effets cliniquement importants possibles ou aucun effet. La kétamine intraveineuse peut augmenter le risque d'effets indésirables, tels que les nausées, les effets psychotomimétiques et les vomissements. Les analyses de sous-groupe n'ont révélé aucune différence dans les effets intraveineux de la kétamine basés sur l'état clinique ou la durée de l'administration du traitement.
Aucune formulation de kétamine (intraveineuse, orale ou topique) n'a montré des avantages clairs pour le soulagement de la douleur. Sur la base des résultats de l'étude, les preuves de la kétamine orale et topique n'étaient pas concluantes en raison de données minimales de petites études. Six études ont évalué l'efficacité de la mémantine orale contre un placebo, ne montrant aucune preuve claire que cette intervention réduit l'intensité de la douleur au suivi immédiat, à court ou à moyen terme.
L'analyse du sous-groupe a révélé que les effets de la mémantine orale pourraient varier en fonction de l'état clinique. Cependant, cette observation avait un faible pouvoir statistique et nécessite une interprétation prudente. Le traitement par la mémantine n'a montré aucune augmentation apparente du risque de nausées, de sédation, de vertiges ou de maux de tête. Pour la plupart des antagonistes du NMDA, les preuves des événements indésirables étaient minimes et incertaines.
Les auteurs ont trouvé des preuves peu concluantes de dextrométhorphane oral, d'amantadine et de magnésium (administré par voie intraveineuse, orale ou intramusculaire) en raison d'un nombre limité de petites études avec des estimations imprécises.
Conclusions
La revue actuelle a mis en évidence des preuves très limitées, faibles à faibles, sur les effets de tous les antagonistes des récepteurs NMDA sur l'intensité de la douleur. Bien que le traitement par la kétamine intraveineuse augmente potentiellement le risque d'effets indésirables, les preuves d'autres formulations et les antagonistes du NMDA sont restées claires. Surtout, les auteurs ont conclu: « Les preuves actuelles sont insuffisantes pour éclairer la pratique clinique. »
À l'avenir, des ECR à propulsion adéquate sont nécessaires pour déterminer l'efficacité et l'innocuité des antagonistes des récepteurs de la kétamine et d'autres antagonistes de la NMDA pour la gestion chronique de la douleur.
