En janvier, lorsque le président Donald Trump a dévoilé son plan d'une page sur les dépenses de santé, surnommé « Le grand plan de santé », il a spécifiquement mentionné le rôle de l'Affordable Care Act dans l'augmentation des coûts.
« J'appelle cela la loi sur les soins inabordables », a-t-il déclaré. Il a repris cette phrase dans son discours sur l'état de l'Union de 2026, attribuant « le coût écrasant des soins de santé » à Obamacare.
Les paroles de Trump mettent également en lumière un débat en cours au Congrès qui a débuté à la fin de l'année dernière avec l'expiration des subventions fiscales améliorées qui avaient réduit le coût de l'assurance ACA pour des millions d'Américains – et ont replacé la question des coûts liés à l'ACA sur le devant de la scène.
Sans ces subventions améliorées, le montant que les gens paient pour les primes mensuelles d’Obamacare a doublé en moyenne. Le nombre de personnes inscrites à la couverture ACA pour cette année a chuté de plus d'un million, et les experts affirment que davantage de personnes pourraient abandonner la couverture une fois les primes exigibles. Les démocrates profitent de cette évolution pour faire monter la pression sur les républicains avant les élections de novembre et orienter le débat sur la question de l’accessibilité financière.
Les Républicains reprochent à la loi elle-même de faire augmenter ces coûts. Par exemple, le représentant Mike Lawler (RN.Y.) a déclaré que les primes « sont montées en flèche dans tout le pays depuis son entrée en vigueur ».
Les critiques désignent régulièrement plusieurs dispositions de l'ACA comme étant les coupables, parmi lesquelles les prestations essentielles pour la santé, ou EHB. En vertu de la loi, les plans Obamacare doivent couvrir certains services essentiels, notamment les soins d’urgence, l’hospitalisation, la maternité et les médicaments sur ordonnance, sans limite monétaire annuelle ou à vie. Mais il n’est pas simple de relier les EHB aux augmentations de primes ressenties par les consommateurs.
Voici un aperçu des principales questions impliquées.
Vérifier les chiffres
Il est clair que les primes d’Obamacare ont augmenté.
Une analyse réalisée par le Paragon Health Institute, de droite, montre que la prime moyenne pour une personne de 50 ans bénéficiant d’Obamacare a augmenté de 129 % depuis 2014. La prime moyenne pour les régimes d’employeur a augmenté de 68 % au cours de la même période.
Le président de Paragon, Brian Blase, a déclaré à KFF Health News que cela montre que l'ACA a rendu les soins de santé sur le marché individuel plus coûteux.
Pourtant, la comparaison néglige quelques points. Avant l'ACA, les régimes d'employeur offraient généralement une couverture plus généreuse que les régimes individuels du marché, de sorte que la couverture basée sur le travail coûtait plus cher. Et les régimes individuels étaient moins chers, en partie parce qu'ils pouvaient exclure les candidats ayant des problèmes de santé. À partir de 2014, l'ACA a forcé les polices individuelles à ressembler davantage à des régimes d'employeur, couvrant une gamme plus large d'avantages sociaux et acceptant à la fois les candidats en bonne santé et ceux en mauvaise santé. En conséquence, les primes ont augmenté la première année. Dans les années qui ont suivi, les régimes ACA ont souvent connu une croissance des primes plus rapide que les régimes basés sur l'emploi. Certains analystes politiques estiment que cela n'est pas surprenant, car les plans d'ACA ont démarré avec une base en dollars inférieure et disposaient d'une plus grande marge de progression.
Les États qui ont connu des augmentations de primes moins spectaculaires après l'ACA, comme le Massachusetts et New York, ont déjà exigé que les régimes individuels fournissent une couverture de type EHB, a noté Edmund Haislmaier, chercheur principal à la Heritage Foundation, un groupe de réflexion conservateur. Ces États avaient également des primes plus élevées en raison de cela et d'autres dispositions, telles que l'interdiction aux régimes d'exclure les personnes souffrant de maladies préexistantes.
« C'était une combinaison de choses », a-t-il déclaré.
Blase reconnaît que les deux types d’assurance ont démarré à des niveaux de prix différents. Mais il a déclaré que la variation en pourcentage au fil du temps montre que l’ACA est confrontée à des « pressions inflationnistes sous-jacentes » – y compris les subventions désormais expirées et plus généreuses de l’ère de la pandémie de Covid – qui affectent davantage ses assurés que les régimes des employeurs.
Par ailleurs, les primes sur le marché de l'assurance individuelle étaient en hausse avant même l'entrée en vigueur de l'ACA.
Une analyse réalisée par Jonathan Gruber du Massachusetts Institute of Technology a révélé qu'entre 2008 et 2010, les primes ont augmenté d'au moins 10 % par an et étaient très variables selon les États et les assureurs.
Autres coûts des consommateurs
Au fil du temps, les franchises ACA – les montants que les assurés doivent payer au cours d'une année donnée avant que l'assurance n'entre en vigueur – ont connu de fortes augmentations, les plans « bronze » s'élevant désormais en moyenne à 7 476 $ par an, contre 5 113 $ en 2014, selon KFF, une organisation à but non lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News. Les régimes Bronze ont tendance à avoir des primes inférieures à celles des autres catégories de métaux – « argent », « or » et « platine » – en partie à cause de leurs franchises plus élevées.
L'administration Trump redouble d'efforts en matière de régimes à franchise élevée dans le cadre de l'accent mis sur l'abordabilité, ce qui permettra cette année aux personnes âgées de 30 ans et plus d'être plus facilement admissibles à ce que l'on appelle les « régimes catastrophiques ». Ceux-ci sont assortis de franchises encore plus importantes que les plans Bronze.
L’administration a présenté un vaste plan réglementaire pour 2027 pour consolider ces changements, affirmant qu’il était conçu pour réduire les primes et élargir les choix. Cela augmenterait les franchises de l'année prochaine pour les régimes catastrophiques à 15 600 $ par an pour un individu ou à environ 30 000 $ pour une famille. On ne sait pas exactement dans quelle mesure de tels projets seraient populaires. Les chiffres détaillés des inscriptions pour cette année ne sont pas encore disponibles, mais les estimations indiquent qu'environ 54 000 personnes seulement ont choisi des plans catastrophiques en 2025, et les consommateurs ne peuvent pas utiliser les subventions fédérales pour les acheter.
Cependant, avant cette proposition de Trump, des données récentes montraient que le taux croissant des franchises des régimes ACA n’avait pas dépassé les franchises des régimes des employeurs.
La moyenne pondérée – un calcul qui donne plus de poids aux régimes ACA avec le plus grand nombre de personnes inscrites – montre une augmentation d'environ 55 % des montants déductibles annuels depuis 2014, de 1 881 $ à 2 912 $. Au cours de la même période, les franchises des régimes proposés par les employeurs ont augmenté en moyenne de 59 %, passant de 1 186 $ à 1 886 $, selon l'enquête annuelle auprès des employeurs de KFF.
Essentiel quoi ?
Pour être clair, les plans catastrophiques et bronze de l’ACA doivent couvrir les prestations de santé essentielles, comme le font tous les plans Obamacare. Ces EHB se répartissent en 10 catégories de services médicaux et ont été inclus dans l'ACA pour garantir que les polices individuelles répondent à une norme minimale de couverture et sont comparables à l'assurance maladie de l'employeur.
Les services préventifs, tels que les examens annuels, les vaccins et certains dépistages du cancer, doivent être couverts sans frais supplémentaires pour les patients. Tous les régimes doivent couvrir entièrement le coût de vaccins spécifiques, y compris le vaccin annuel contre la grippe. Et les assureurs ne peuvent pas refuser de payer les soins d’urgence prodigués dans un hôpital hors réseau. D'autres EHB sont soumis à des frais personnels, tels que des quote-parts chez le médecin ou au comptoir de la pharmacie.
D'une certaine manière, les EHB économisent de l'argent parce qu'ils ont accru l'accès aux soins préventifs, a déclaré Gerard Anderson, professeur de politique et de gestion de la santé à la Bloomberg School of Public Health de l'Université Johns Hopkins.
Des services tels que le dépistage du cancer et les tests de laboratoire peuvent conduire à une détection plus précoce de maladies graves, lorsque le traitement est moins coûteux et que des résultats positifs sont plus probables.
« Si vous parcourez la liste des bienfaits essentiels pour la santé, je pense que la plupart des gens penseront qu'il s'agit de services de santé auxquels les gens devraient avoir accès », a déclaré Larry Levitt, vice-président exécutif de la KFF pour la politique de santé.
Joseph Antos, chercheur émérite à l'American Enterprise Institute, conservateur, a déclaré que les exigences de l'ACA – telles que l'obligation pour les assureurs d'accepter n'importe qui, quel que soit leur état de santé, et la limitation de la capacité des assureurs à facturer davantage la couverture aux personnes âgées – ont également joué un rôle dans l'augmentation des primes.
« En réalité, il est pratiquement impossible de démêler quoi que ce soit », a déclaré Antos.
Les États ont toute latitude pour ajouter des prestations relevant de l’EHB. Par exemple, la chirurgie bariatrique est couverte en tant qu’EHB en Virginie occidentale, mais pas en Pennsylvanie. Les EHB de Pennsylvanie n'incluent pas non plus les appareils auditifs, contrairement à ceux du New Jersey.
Mais la proposition réglementaire de l'administration Trump pour 2027 ne jette pas cette flexibilité sous un jour positif : lorsque « les États adoptent des mandats en matière de prestations, les primes des régimes doivent généralement augmenter pour tenir compte de la couverture supplémentaire », peut-on lire. Il signale également que des avantages supplémentaires peuvent augmenter les coûts pour le consommateur et propose que les États soient obligés d'utiliser leurs propres fonds pour compenser une partie de ces coûts.
Blase de Paragon a fait écho à cette vision dans ses résultats. Exiger que les régimes couvrent les EHB sans plafond annuel ou à vie, comme l'exige la loi ACA, encourage les cliniciens à surfacturer et à prescrire trop, a-t-il déclaré. Cela fait grimper les primes et signifie un chèque plus important pour les assureurs et les prestataires médicaux aux dépens des contribuables. « Vous transformez simplement les patients en usines à argent », a-t-il déclaré.
Stacey Pogue, chercheur principal au Centre sur les réformes de l'assurance maladie de l'Université de Georgetown, n'est pas d'accord, affirmant que quel que soit le rôle des EHB, ils ne sont pas responsables des hausses de primes d'une année sur l'autre.
Les gens ne consomment pas de soins médicaux à un rythme exponentiel simplement parce que certains services sont désormais couverts : « Le fait que je ne paie rien pour cette coloscopie ne me donne pas envie d'en obtenir davantage », a-t-elle déclaré.
