Selon une nouvelle étude de l’école de médecine Icahn au mont Sinaï.
Les procédures, connues sous le nom de revascularisation coronarienne, rétablissent le flux sanguin dans les artères bloquées après un test d’effort. Pour les patients atteints d’ischémie sévère, la revascularisation précoce a été associée à une réduction de plus de 30 % de la mortalité par rapport aux patients atteints d’ischémie sévère traités avec des médicaments, mais aucun bénéfice n’a été démontré pour les autres groupes.
La recherche, publiée le 11 juillet dans le Journal de l’American College of Cardiology, est la première étude à grande échelle à examiner l’impact des tests d’effort sur la prise en charge des patients lorsqu’ils sont appliqués à l’ensemble des patients présentant à la fois divers degrés d’ischémie myocardique et de fonction cardiaque. Cette nouvelle étude peut aider à guider les médecins sur la façon de gérer les soins aux patients chez qui on soupçonne une maladie cardiaque.
Les médecins prescrivent des tests d’effort lorsqu’ils soupçonnent que la douleur thoracique ou d’autres symptômes cliniques d’un patient sont dus à une maladie coronarienne (CAD) ou à l’accumulation de plaque à l’intérieur des artères coronaires. Ceux-ci aident à déterminer si un patient a une coronaropathie obstructive qui conduit à une ischémie importante. Si l’ischémie due à une coronaropathie obstructive est grave, les médecins peuvent rétablir un flux sanguin adéquat vers le cœur en pratiquant un pontage aortocoronarien ou une intervention coronarienne percutanée (ICP), une procédure moins invasive au cours de laquelle les cardiologues interventionnels utilisent un cathéter pour placer des stents dans le obstrué les artères coronaires pour rétablir le flux sanguin. L’épreuve d’effort nucléaire est l’épreuve d’effort la plus couramment utilisée pour détecter l’ischémie myocardique.
On s’intéresse vivement à l’évaluation de la façon dont la mesure de l’ischémie myocardique pendant les tests d’effort peut aider à façonner la décision des médecins de référer les patients pour des procédures de revascularisation coronarienne, mais cette question n’a pas été bien étudiée chez les patients qui ont des lésions cardiaques sous-jacentes. Notre étude, qui a évalué un grand nombre de patients présentant des lésions cardiaques préexistantes qui ont subi des tests de stress cardiaque, comble enfin ce vide clinique. »
Alan Rozanski, MD, auteur principal, professeur de médecine (cardiologie) à la Icahn School of Medicine de Mount Sinai, et directeur de la cardiologie nucléaire et des tests de stress cardiaque et directeur des études pour le département de cardiologie de Mount Sinai Morningside
Les chercheurs ont analysé les dossiers de plus de 43 000 patients qui ont subi des tests de stress nucléaire avec suspicion de coronaropathie entre 1998 et 2017 au Cedars Sinai Medical Center de Los Angeles avec un suivi médian de 11 ans pour la mortalité/survie. Les chercheurs ont regroupé les patients en fonction de leur niveau d’ischémie myocardique lors des tests d’effort ainsi que de leur fraction d’éjection ventriculaire gauche (ou « FEVG »), qui mesure le pourcentage de volume sanguin pompé hors de la chambre principale du cœur à chaque battement de coeur. Des mesures de FEVG faibles indiquent des lésions cardiaques antérieures qui pourraient provenir d’une cicatrisation du cœur due à une crise cardiaque antérieure.
L’étude fournit deux informations cliniques importantes. Premièrement, l’étude a montré que la fréquence de l’ischémie myocardique lors des tests d’effort varie en fonction de la fonction cardiaque des patients. Sur les 39 883 patients ayant une fonction cardiaque normale (FEVG supérieure à 55 %), moins de 8 % d’entre eux souffraient d’ischémie. Cependant, parmi les 3 560 patients présentant une fonction cardiaque réduite (FEVG inférieure à 45 %, ce qui indique des lésions cardiaques antérieures), plus de 40 % d’entre eux souffraient d’ischémie myocardique. L’étude a également montré que la présence d’ischémie myocardique augmente le risque de décès chez les patients ayant une fonction cardiaque normale et réduite. Parmi les deux groupes de patients, la réalisation de procédures de pontage ou d’ICP n’était pas associée à une amélioration de la survie parmi le grand pourcentage de patients qui n’avaient pas ou seulement une ischémie légère pendant le test d’effort cardiaque. Parmi les patients atteints d’ischémie sévère, les procédures coronariennes étaient associées à des taux de survie supérieurs de plus de 30 % par rapport à ceux traités uniquement avec des médicaments. C’était le cas pour les patients avec et sans lésions cardiaques.
« Ces résultats confirment les avantages des tests d’effort pour la gestion clinique. Ce que vous attendez de tout test lorsque vous envisagez des procédures de revascularisation coronarienne, c’est que le test identifie un grand pourcentage de patients à faible risque clinique et le fasse correctement, tout en identifiant seulement un faible pourcentage de patients qui présentent un risque clinique élevé et qui le font correctement. C’est ce que nous avons constaté avec les tests de stress nucléaire dans cette étude », explique le Dr Rozanski. « Il est important de noter que la présence d’une ischémie sévère ne signifie pas nécessairement qu’une revascularisation coronarienne doit être appliquée. De nouvelles données issues d’un vaste essai clinique suggèrent que, lorsque le traitement médical est optimisé, il peut être aussi efficace que la revascularisation coronarienne chez ces patients. Mais quoi qu’il en soit, la présence d’ischémie sévère indique un risque clinique élevé qui nécessite alors une prise en charge agressive pour réduire le risque clinique. »
