Un essai international majeur a conclu que, dans la mesure du possible, les chirurgiens devraient remplacer la section retirée du crâne après une intervention chirurgicale pour traiter une forme d’hémorragie cérébrale. Cette approche évitera aux patients d’avoir à subir une reconstruction du crâne plus tard.
L’essai RESCUE-ASDH, financé par le National Institute for Health and Care Research (NIHR) du Royaume-Uni, a impliqué 40 centres dans 11 pays et 450 patients. Les résultats de l’essai sont publiés aujourd’hui dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre et sont annoncés lors de la réunion annuelle de l’Association américaine des chirurgiens neurologiques.
L’un des résultats potentiellement mortels d’une blessure à la tête est ce qu’on appelle un hématome sous-dural aigu – un saignement qui se produit entre le cerveau et le crâne et peut entraîner une accumulation de pression. De telles hémorragies nécessitent une intervention chirurgicale pour endiguer le saignement, retirer le caillot sanguin et soulager la pression.
À l’heure actuelle, il existe deux approches pour une telle chirurgie. Une approche est une craniectomie décompressive, qui consiste à laisser une section du crâne – qui peut atteindre 13 cm de long – afin de protéger le patient du gonflement cérébral, souvent observé avec ce type d’hémorragie. Le crâne manquant devra généralement être reconstruit et dans certains centres de traitement, l’os du patient sera remplacé plusieurs mois après la chirurgie, tandis que dans d’autres centres, une plaque fabriquée est utilisée.
La deuxième approche est une craniotomie, dans laquelle la section du crâne est remplacée après que l’hémorragie a été endiguée et le caillot de sang retiré. Cette approche évitera la nécessité d’une reconstruction du crâne plus tard.
À ce jour, il y a eu peu de preuves concluantes et donc pas de critères uniformément acceptés pour l’approche à utiliser. Pour résoudre cette question, une équipe internationale dirigée par des chercheurs de l’Université de Cambridge et du Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust a mené un essai randomisé – RESCUE-ASDH – dans lequel des patients subissant une intervention chirurgicale pour un hématome sous-dural aigu traumatique ont été assignés au hasard pour subir une craniectomie décompressive. ou craniotomie.
Un total de 228 patients ont été assignés au groupe craniotomie et 222 au groupe craniectomie décompressive. Les chercheurs ont évalué les résultats pour ces patients et leur qualité de vie jusqu’à un an après la chirurgie, telle que mesurée sur des échelles d’évaluation clinique.
Les patients des deux groupes présentaient des résultats similaires en termes d’incapacité et de qualité de vie 12 mois après la chirurgie, avec une tendance – qui n’était pas statistiquement significative – vers de meilleurs résultats avec la craniotomie.
Environ un patient sur quatre (25,6 %) dans le groupe craniotomie et un sur cinq (19,9 %) dans le groupe craniectomie décompressive ont eu une bonne récupération telle que mesurée sur les échelles.
Environ un patient sur trois dans les deux groupes (30,2 % des patients du groupe craniotomie et 32,2 % de ceux du groupe craniectomie décompressive) est décédé dans les 12 premiers mois suivant la chirurgie.
14,6 % du groupe craniotomie et 6,9 % du groupe craniectomie décompressive ont nécessité une chirurgie crânienne supplémentaire dans les deux semaines suivant la randomisation. Cependant, cela a été mis en balance avec le fait que moins de personnes dans le groupe de craniotomie ont connu des complications de plaie (3,9 % contre 12,2 % du groupe de craniectomie décompressive).
Le professeur Peter Hutchinson, professeur de neurochirurgie à Cambridge et chercheur en chef de l’essai, a déclaré : « L’essai randomisé international RESCUE-ASDH est la première étude multicentrique à aborder une question clinique très courante : quelle technique est optimale pour retirer un hématome sous-dural aigu – un une craniotomie (remettre l’os) ou une craniectomie décompressive (laisser l’os dehors) ?
« Il s’agissait d’un essai de grande envergure et les résultats montrent de manière convaincante qu’il n’y a pas de différence statistique dans les résultats liés à l’invalidité et à la qualité de vie sur 12 mois entre les deux techniques. »
Le professeur Angelos Kolias, neurochirurgien consultant à Cambridge et co-investigateur en chef de l’essai, a déclaré : « Sur la base des résultats de l’essai, nous recommandons qu’après avoir retiré le caillot sanguin, si le lambeau osseux peut être remplacé sans compression du cerveau, les chirurgiens devraient faire donc, plutôt que d’effectuer une craniectomie décompressive préventive.
« Cette approche évitera aux patients d’avoir à subir une reconstruction du crâne, qui comporte un risque de complications et des coûts de soins de santé supplémentaires, plus tard. »
Les chercheurs soulignent, cependant, que les résultats peuvent ne pas être pertinents pour les milieux militaires ou à ressources limitées, où la craniectomie décompressive préventive est souvent utilisée en raison de l’absence d’installations de soins intensifs avancés pour les soins postopératoires.
Les résultats de cet essai de renommée mondiale fournissent des preuves importantes qui amélioreront la façon dont les patients souffrant de traumatismes crâniens sont traités. Des recherches de haute qualité et financées de manière indépendante comme celle-ci sont essentielles pour fournir des preuves permettant d’améliorer les pratiques et les traitements en matière de santé et de services sociaux. La recherche est cruciale pour informer ceux qui planifient et dispensent les soins. »
Professeur Andrew Farmer, directeur du programme d’évaluation des technologies de la santé (HTA) du NIHR
L’essai RESCUE-ASDH a été soutenu par le NIHR Global Health Research Group on Acquired Brain and Spine Injury, le projet CENTER-TBI du European Brain Injury Consortium et le Royal College of Surgeons of England Clinical Research Initiative.
