Les législateurs du GOP dans les 10 États qui ont refusé l'expansion de Medicaid de la Loi sur les soins abordables depuis plus d'une décennie ont fait valoir que leur approche conservatrice de la croissance des programmes gouvernementaux sera payante à long terme.
Au lieu de cela, la loi budgétaire adoptée par les républicains qui comprend de nombreuses priorités du président Donald Trump posera au moins un fardeau aussi important pour les patients et les hôpitaux dans les États de conservation de l'expansion, comme dans les 40 États qui ont étendu la couverture de Medicaid à des adultes plus à faible revenu, des dirigeants de l'hôpital et d'autres fonctionnaires.
Par exemple, la Géorgie, avec une population d'un peu plus de 11 millions, verra autant de personnes perdre une couverture d'assurance vendue via les marchés ACA que la Californie, avec plus du triple de la population, selon les estimations de KFF, un organisme sans but lucratif d'information sur la santé qui comprend KFF Health News.
La nouvelle loi impose des exigences de paperasse supplémentaires aux inscrits d'Obamacare, réduit le temps qu'ils ont chaque année pour s'inscrire et réduit le financement des navigateurs qui les aident à acheter des plans. Ces changements, qui éroderont tous les inscriptions, devraient avoir beaucoup plus d'impact dans des États comme la Floride et le Texas qu'en Californie, car une proportion plus élevée de résidents dans les États non expansion est inscrit dans les plans de l'ACA.
La loi sur le budget, que les républicains ont appelé le «Big Beautiful Bill», entraîneront des changements radicaux dans les soins de santé à travers le pays car il réduira les dépenses fédérales pour Medicaid de plus de 1 billion de dollars au cours de la prochaine décennie. Le programme couvre plus de 71 millions de personnes avec de faibles revenus et handicaps. Dix millions de personnes perdront une couverture au cours de la prochaine décennie en raison de la loi, selon le Bureau du budget du Congrès non partisan.
Beaucoup de ses dispositions sont axées sur les 40 États qui ont élargi Medicaid en vertu de l'ACA, qui a ajouté des millions d'autres adultes à faible revenu aux rouleaux. Mais les conséquences ne se limitent pas à ces États. Une proposition des conservateurs pour réduire les paiements fédéraux plus généreux pour les personnes ajoutées à Medicaid par l'expansion de l'ACA n'a pas fait partie de la loi.
« Les politiciens des États non expansion devraient être furieux à ce sujet », a déclaré Michael Cannon, directeur des études de politique de santé au Cato Institute, un groupe de réflexion libertaire.
Le nombre de personnes perdant la couverture pourrait s'accélérer dans les États non expansion si des subventions fédérales améliorées pour les plans d'Obamacare expirent à la fin de l'année, augmentant les primes dès janvier et ajoutant aux rouleaux de non-assurés. KFF estime que jusqu'à 2,2 millions de personnes pourraient devenir non assurées juste en Floride, un État où les législateurs ont refusé d'étendre Medicaid et, en partie, mène désormais la nation dans l'inscription de l'ACA.
Pour des gens comme Françoise Cham de Miami, qui a une couverture Obamacare, les changements de politique républicaine pourraient changer la vie.
Avant qu'elle ait une assurance, la maman célibataire de 62 ans a dit qu'elle ferait un don juste pour faire vérifier son cholestérol. Une fois par an, elle fit des folies pour un examen de bien-être à Planned Parenthood. Elle s'attend à gagner environ 28 000 $ cette année et paie actuellement environ 100 $ par mois pour un plan ACA pour se couvrir elle-même et sa fille, et même cela soutient son budget.
Cham s'est étouffé en décrivant le « filet de sécurité » que l'assurance maladie lui a permis – et à la perspective d'être incapable de se permettre une couverture si les primes augmentent à la fin de l'année.
« Obamacare a été mon bouée de sauvetage », a-t-elle déclaré.
Si les subventions améliorées de l'ACA ne sont pas prolongées, « tout le monde sera dur », a déclaré Cindy Mann, experte en politique de la santé de Manatt Health, un cabinet de conseil et juridique, et un ancien administrateur adjoint des Centers for Medicare & Medicaid Services.
« Mais un État qui n'a pas élargi Medicaid aura des personnes de marché qui s'inscrivent à des niveaux de revenu inférieurs », a-t-elle déclaré. « Ainsi, une plus grande part des résidents dépend du marché. »
Bien que les législateurs du GOP puissent essayer de réduire encore plus Medicaid cette année, pour l'instant, les États qui ont élargi Medicaid semblent en grande partie avoir pris une décision intelligente, tandis que les États qui n'ont pas fait face à des pressions financières similaires sans aucun avantage, ont déclaré des experts en politique de santé et des observateurs de l'industrie hospitalière.
KFF Health News a contacté les gouverneurs des 10 États qui n'ont pas pleinement élargi Medicaid pour voir si la législation budgétaire les a fait regretter cette décision ou les a rendus plus ouverts à l'expansion. Les porte-parole du gouverneur républicain Henry McMaster de Caroline du Sud et du gouverneur républicain Brian Kemp de Géorgie n'indiquaient pas si leurs États envisagent l'expansion de Medicaid.
Brandon Charochak, porte-parole du bureau de McMaster, a déclaré que le programme Medicaid de Caroline du Sud se concentre sur « les enfants et les familles à faible revenu et les personnes handicapées », ajoutant « le programme Medicaid de l'État n'anticipe pas un grand impact sur la population de Medicaid de l'agence ».
L'inscription aux plans du marché ACA à l'échelle nationale a plus que doublé depuis 2020 à 24,3 millions. Si des subventions améliorées expirent, les primes pour la couverture d'Obamacare augmenteraient de plus de 75% en moyenne, selon une analyse de KFF. Certains assureurs signalent déjà qu'ils prévoient de charger plus.
Le CBO estime que l'autorisation de subventions améliorées d'expirer augmentera le nombre de personnes sans assurance maladie de 4,2 millions d'ici 2034, par rapport à une prolongation permanente. Cela viendrait en plus des pertes de couverture causées par la loi sur le budget de Trump.
« C'est problématique et effrayant pour nous », a déclaré Eric Boley, président de la Wyoming Hospital Association.
Il a déclaré que son État, qui n'a pas étendu Medicaid, a une population relativement petite et n'a pas été le plus attractif pour les assureurs – peu d'entreprises proposent actuellement des plans sur l'échange ACA – et il craignait que toute augmentation du taux non assuré « effondrer le marché de l'assurance ».
Alors que le taux non assuré augmente dans les États non expansion et que les baisses de Medicaid de la loi budgétaire, les législateurs affirment que les fonds publics ne rempliraient pas la perte de dollars fédéraux, y compris dans les États qui ont refusé d'étendre Medicaid.
Ces États ont reçu un traitement légèrement favorable en vertu de la loi, mais ce n'est pas suffisant, a déclaré Grace Hoge, secrétaire de presse pour le gouverneur du Kansas Laura Kelly, un démocrate qui favorise l'expansion de Medicaid mais qui a été repoussée par les législateurs de l'État du GOP.
« La capacité de Kansans à accéder aux soins de santé abordables sera blessée », a déclaré Hoge dans un e-mail. « Le Kansas, ni nos hôpitaux ruraux, ne pourra pas compenser ces coupes. »
Pour les dirigeants hospitaliers d'autres États qui ont refusé l'expansion complète de Medicaid, la loi sur le budget pose un autre test en limitant les dispositions de financement des États à profit pour effectuer des paiements Medicaid plus élevés aux médecins et aux hôpitaux.
À partir de 2028, la loi réduira ces paiements de 10 points de pourcentage chaque année jusqu'à ce qu'ils soient plus proches de ce que Medicare paie.
Richard Roberson, président de la Mississippi Hospital Association, a déclaré que l'utilisation par l'État de ce que l'on appelle les paiements dirigés en 2023 a contribué à augmenter ses remboursements de Medicaid dans les hôpitaux et autres établissements de santé de 500 millions de dollars par an à 1,5 milliard de dollars par an. Il a déclaré que des tarifs plus élevés aidaient les hôpitaux ruraux du Mississippi ouverts.
« Ce programme de paiement vient d'être une bouée de sauvetage », a déclaré Roberson.
La loi sur le budget comprend un fonds de 50 milliards de dollars destiné à isoler les hôpitaux ruraux et les cliniques de ses modifications à Medicaid et à l'ACA. Mais une analyse KFF a constaté qu'elle ne compenserait que environ un tiers des coupes à Medicaid dans les zones rurales.
Trump a encouragé la Floride, le Tennessee et le Texas à continuer de refuser l'agrandissement de Medicaid lors de son premier mandat, lorsque son administration leur a donné une prolongation inhabituelle de 10 ans pour les programmes de financement appelés pools de soins non rémunérés, qui génèrent des milliards de dollars pour payer les hôpitaux pour le traitement du Tank Center sur le budget et la politique Allison.
« Il s'agissait très clairement d'une décision de la première administration Trump de dire: » Vous obtenez beaucoup d'argent pour un pool de soins non rémunéré au lieu de développer Medicaid « », a-t-elle déclaré.
Ces fonds ne sont pas affectés par la nouvelle loi sur les impôts et dépenses de Trump. Mais ils n'aident pas les patients comme le feraient la couverture d'assurance, a déclaré Orris. « Cela paie les hôpitaux, mais cela ne donne pas des soins de santé aux gens », a-t-elle déclaré. « Cela ne donne pas à la prévention des gens. »
Des États tels que la Floride, la Géorgie et le Mississippi ont non seulement refusé le financement fédéral supplémentaire que l'agrandissement de Medicaid apporte, mais la plupart des États non expansion restants dépensent moins que la moyenne nationale par inscription de Medicaid, offrent moins ou moins de avantages généreux et couvrent moins de catégories d'Américains à faible revenu.
Mary Mayhew, présidente de la Florida Hospital Association, a déclaré que le programme Medicaid de l'État ne couvre pas adéquatement les enfants, les personnes âgées et les personnes handicapées parce que les taux de remboursement sont trop bas.
« Les enfants n'ont pas un accès opportun aux dentistes », a-t-elle déclaré. « Les femmes enceintes n'ont pas accès à proximité à un OB-GYN. Nous avons eu des unités de travail et de livraison à proximité en Floride. »
Elle a dit que la loi coûtera plus cher aux États à long terme.
« Les résultats des soins de santé pour les personnes que nous servons se détérioreront », a déclaré Mayhew. « Cela va entraîner un coût plus élevé, plus de dépenses, plus de dépendance à l'égard des urgences. »
