Le nivolumab a récemment été approuvé à la fois en association avec une polychimiothérapie à base de fluoropyrimidine et de platine et en association avec l’ipilimumab pour le traitement de première ligne des adultes atteints d’un carcinome épidermoïde de l’œsophage avancé, récurrent ou métastatique non résécable avec expression PD-L1 d’au moins un pour cent. L’Institut allemand pour la qualité et l’efficacité des soins de santé (IQWiG) a maintenant examiné dans deux premières évaluations des avantages si ces deux combinaisons présentaient un avantage supplémentaire pour les patients par rapport à la chimiothérapie seule.
Selon les résultats, les deux combinaisons présentent des avantages clairs en termes de survie globale, qui l’emportent sur les inconvénients des autres résultats individuels. Les données sur la morbidité et la qualité de vie liée à la santé fournies par le fabricant du médicament ne peuvent être interprétées de manière significative, de sorte que le résultat dans chaque cas est : indication d’un bénéfice ajouté non quantifiable par rapport au traitement de comparaison approprié.
Dans ses dossiers, le fabricant a présenté les données de l’étude CheckMate 648. Cet essai contrôlé randomisé en cours comporte trois bras : nivolumab en association avec une chimiothérapie (5-fluorouracile et cisplatine), nivolumab en association avec l’ipilimumab et, comme bras contrôle, une chimiothérapie seule (à nouveau 5-fluorouracile et cisplatine). Les participants à l’étude n’étaient plus réceptifs aux approches de traitement curatif et en bon état général. Les évaluations des avantages ont utilisé les résultats du deuxième seuil de données, et uniquement de la sous-population avec une expression de PD-L1 des cellules tumorales d’au moins un pour cent.
En comparaison avec la chimiothérapie seule, les deux combinaisons étaient associées à une survie globale plus longue. Dans chaque cas, il s’agit d’une indication d’un avantage supplémentaire majeur. Dans l’association du nivolumab avec l’ipilimumab, cependant, cela n’est devenu apparent qu’après environ six mois ; avant cela, encore plus de patients sont décédés que dans le bras comparateur. La chimiothérapie est donc probablement plus adaptée à certains patients, mais aucune caractéristique ne peut être déduite des données disponibles sur la base desquelles les médecins pourraient reconnaître ces patients avant de prendre une décision thérapeutique. L’autorité réglementaire européenne EMA a inclus un avertissement correspondant dans le résumé des caractéristiques du produit, selon lequel les médecins doivent tenir compte du délai d’apparition de l’effet du nivolumab en association avec l’ipilimumab avant d’initier le traitement chez les patients présentant des caractéristiques pronostiques plus sombres ou une maladie agressive.
Les périodes d’observation pour tous les critères de jugement, à l’exception de la survie globale, ont été raccourcies car elles n’ont pas été observées pendant toute la durée de l’étude, mais, par exemple dans le cas des résultats rapportés par les patients sur la morbidité et la qualité de vie liée à la santé, seulement jusqu’à environ quatre mois après la fin du traitement. Les dossiers du fabricant ne contiennent pas d’informations exactes sur les périodes d’observation, mais on peut estimer que les périodes d’observation étaient également différentes dans les bras de traitement de sorte que les analyses présentées sur la détérioration soutenue ne peuvent être interprétées de manière significative. Les analyses sur la variation moyenne sous traitement présentées par le fabricant ne sont pas non plus utilisables car toutes les données enregistrées n’ont pas été incluses dans les analyses. Ainsi, il n’y a pas d’analyses utilisables sur les résultats rapportés par les patients.
Outre les principaux avantages en termes de survie, les deux combinaisons présentent des effets positifs et également négatifs pour les effets secondaires, qui ne l’emportent toutefois pas sur l’avantage en termes de survie globale. Étant donné qu’aucune donnée utilisable n’est disponible sur l’état de santé et la qualité de vie liée à la santé, l’ampleur de l’avantage ne peut être quantifiée. La conclusion des deux évaluations des dossiers est donc : Il existe une indication de bénéfice ajouté non quantifiable par rapport au traitement comparateur approprié.
Les évaluations des dossiers font partie de l’évaluation précoce des avantages conformément à la loi sur la réforme du marché des médicaments (AMNOG) supervisée par le Comité mixte fédéral (G-BA). Après la publication des évaluations des dossiers, le G-BA mène des procédures de commentaires et prend des décisions finales sur l’étendue de l’avantage supplémentaire.
