L'un d'eux possède une compagnie d'assurance à but lucratif, une société de capital-risque et des hôpitaux à but lucratif en Italie et au Kazakhstan ; il vient d'acquérir son quatrième hôpital à but lucratif en Irlande. Un autre possède l'un des plus grands hôpitaux à but lucratif de Londres, s'associe pour construire un immense centre d'entraînement pour une équipe de basket-ball professionnelle et a lancé et financé 80 start-ups à but lucratif. Un autre s'associe à un spa de bien-être où les chambres coûtent 4 000 dollars la nuit et co-investit avec des « sociétés de capital-investissement de premier plan ».
Est-ce que cela ressemble à des œuvres caritatives ?
Ces entreprises diversifiées constituent en fait certains des plus grands systèmes hospitaliers à but non lucratif du pays. Et elles ont réussi d'une manière ou d'une autre à conserver une myriade d'entreprises à but lucratif sous leur égide, un statut qui signifie qu'elles paient peu ou pas d'impôts, émettent des obligations à des taux préférentiels et bénéficient de nombreux autres avantages financiers.
Grâce à des manœuvres juridiques, à la négligence réglementaire et à une forte dose de lobbying, ils sont restés des organismes de bienfaisance exonérés d’impôt, classés comme 501(c)(3).
« Les hôpitaux font partie des plus grandes entreprises des États-Unis, et n’ont de but lucratif que le nom », a déclaré Martin Gaynor, professeur d’économie et de politique publique à l’université Carnegie Mellon. « Ils ont compris qu’ils pouvaient posséder des entreprises à but lucratif et conserver leur statut d’organisme à but non lucratif. Ainsi, le parking est à but lucratif, le service de blanchisserie est à but lucratif, et ils ouvrent des entités à but lucratif dans d’autres pays qui sont expressément destinées à gagner de l’argent. C’est un excellent travail si vous pouvez l’obtenir. »
Les sources de revenus les plus importantes de nombreuses universités proviennent de leurs hôpitaux, techniquement à but non lucratif. À l'université de Stanford, 62 % des revenus d'exploitation de l'exercice 2023 provenaient des services de santé ; à l'université de Chicago, les services aux patients ont généré 49 % des revenus d'exploitation de l'exercice 2022.
Certes, la principale source de revenus de nombreux hôpitaux reste probablement les soins coûteux prodigués aux patients. Comme ils sont à but non lucratif et ne peuvent donc, par définition, pas faire état de ce qu'on appelle des « bénéfices », les bénéfices excédentaires sont appelés « excédents d'exploitation ». Parallèlement, certains hôpitaux à but non lucratif, notamment dans les zones rurales et les centres-villes, ont du mal à rester à flot car ils dépendent fortement des paiements réduits de Medicaid et de Medicare et n'ont pas d'autres sources de revenus.
Mais les investissements font « une différence de plus en plus grande » dans les résultats financiers de nombreux grands systèmes, a déclaré Ge Bai, professeur de comptabilité des soins de santé à la Bloomberg School of Public Health de l'université Johns Hopkins. Les revenus des investissements ont aidé la Cleveland Clinic à surmonter le déficit enregistré pendant la pandémie.
Au cours des deux derniers siècles, de nombreux hôpitaux américains, principalement fondés par des groupes religieux, ont été reconnus comme des organismes à but non lucratif pour avoir dispensé des soins gratuits à une époque où moins de personnes étaient assurées et où les factures étaient modestes. Les établissements fonctionnaient avec des marges très minces. Mais à mesure que de plus en plus d’Américains bénéficiaient d’une assurance et que les traitements médicaux devenaient plus efficaces – et plus chers –, il y avait de l’argent à gagner.
Les hôpitaux à but non lucratif ont fusionné entre eux, à la recherche d'économies d'échelle, comme l'achat en commun de linge et de fournitures chirurgicales. Puis, au cours de ce siècle, ils ont également commencé à acquérir des parties de systèmes de soins de santé qui étaient depuis longtemps à but lucratif, comme des groupes de médecins, ainsi que des centres d'imagerie et de chirurgie. Cela a fait sourciller certains juristes — comment un organisme à but non lucratif pouvait-il simplement acquérir un organisme à but lucratif ? — mais les régulateurs et l'IRS ont laissé faire.
Et ces dernières années, les partenariats et la propriété d’entreprises à but lucratif se sont de plus en plus éloignés de la prétendue mission caritative en matière de soins de santé dans leur communauté.
« Quand j'ai découvert cela pour la première fois, j'ai été abasourdi. Je me suis dit : « Ce n'est pas de la charité », a déclaré Michael West, avocat et vice-président senior du New York Council of Nonprofits. « Je me demande depuis longtemps pourquoi ces institutions s'en tirent impunément. Je ne vois tout simplement pas comment cela est conforme au code fiscal de l'IRS. » West a également souligné qu'ils ne le font pas acte comme les organismes de bienfaisance : « Je veux dire, tout le monde connaît quelqu'un qui a une facture impayée de 15 000 $ qu'il ne peut pas payer. »
Les hôpitaux bénéficient d'avantages fiscaux pour les « soins de bienfaisance et les bienfaits pour la communauté ». Mais quelle est la quantité de soins de bienfaisance suffisante et, plus important encore, quels types d'activités sont considérés comme des « bienfaits pour la communauté » et comment les évaluer ? Les directives de l'IRS publiées cette année restent floues sur la question.
Les universitaires qui étudient le sujet constatent systématiquement que la valeur du travail bien fait par de nombreux hôpitaux est bien peu de chose en comparaison de la valeur de leurs avantages fiscaux. Des études ont montré que les hôpitaux à but non lucratif et à but lucratif consacrent généralement à peu près la même part de leurs dépenses aux soins de bienfaisance.
Voici quelques éléments répertoriés comme « avantages communautaires » sur les formulaires fiscaux 990 des systèmes hospitaliers : créer des emplois ; construire des installations économes en énergie ; embaucher des entrepreneurs appartenant à des minorités ou à des femmes ; moderniser les parcs avec de l'éclairage et des sièges confortables ; créer des jardins de guérison et des spas pour les patients.
Toutes les bonnes œuvres, certes, mais les soins de santé ?
De plus, pour justifier leur activité à but lucratif tout en conservant leur statut d'organisme à but non lucratif, les hôpitaux doivent lier les revenus de l'entreprise à cette mission. Dans le cas contraire, ils doivent payer un impôt sur les revenus d'entreprise non liés.
« Leurs PDG, dont beaucoup viennent du monde des affaires, débitent des balivernes et font des culbutes pour défendre leurs arguments », explique Lawton Burns, professeur de gestion à la Wharton School de l'Université de Pennsylvanie. « Ils font beaucoup de choses rentables, ils sont très intelligents et ont l'esprit d'entreprise. »
En réalité, un certain nombre d'hôpitaux à but non lucratif sont devenus des entreprises diversifiées et riches. La manifestation la plus visible de cette situation est la rémunération démesurée des dirigeants de nombreux grands systèmes de santé du pays. Sept des dix PDG d'organisations à but non lucratif les mieux payés aux États-Unis dirigent des hôpitaux et perçoivent des millions, voire des dizaines de millions, de dollars par an. Les PDG des fondations Gates et Ford gagnent bien moins, à peine plus d'un million de dollars.
Lorsqu'on les interroge sur les rémunérations généreuses, comme c'est souvent le cas, les hôpitaux répondent que la gestion d'un hôpital est une affaire compliquée et que les cadres des secteurs pharmaceutique et des assurances gagnent beaucoup plus. De plus, les comités de rémunération du conseil d'administration déterminent les rémunérations en tenant compte des salaires dans des institutions comparables ainsi que des performances financières de l'hôpital.
L’une des raisons évidentes de cette tolérance réglementaire est que les systèmes hospitaliers sont des employeurs majeurs – les plus importants dans de nombreux États (dont le Massachusetts, la Pennsylvanie, le Minnesota, l’Arizona et le Delaware). Ils constituent des forces de lobbying de premier plan et des donateurs majeurs à Washington et dans les capitales des États.
Mais certains patients en ont assez : dans un procès intenté par un conseil scolaire local, un juge a déclaré l'année dernière que quatre hôpitaux de Pennsylvanie du système Tower Health devaient payer des impôts fonciers parce que la rémunération de leurs dirigeants était « astronomique » et qu'ils démontraient « des motivations de profit par des actions telles que la facturation de frais de gestion à ses hôpitaux ».
Un rapport de 2020 du Government Accountability Office a reproché à l'IRS son manque de vigilance dans l'examen des avantages communautaires des hôpitaux à but non lucratif et a recommandé des moyens « d'améliorer la surveillance de l'IRS ». Un rapport de suivi du GAO au Congrès en 2023 a déclaré : « Les responsables de l'IRS nous ont dit que l'agence n'avait pas révoqué le statut d'exonération fiscale d'un hôpital pour ne pas avoir fourni suffisamment d'avantages communautaires au cours des 10 années précédentes » et a recommandé au Congrès d'établir des normes plus spécifiques. L'IRS a refusé de commenter cette chronique.
Les procureurs généraux, qui réglementent les œuvres caritatives au niveau des États, pourraient également s'impliquer. Mais, dans la pratique, « il n'y a aucune responsabilité », a déclaré M. West. « La plupart des organisations à but non lucratif vivent dans la peur du procureur général. Pas les hôpitaux. »
Les grands systèmes hospitaliers d'aujourd'hui font des miracles qui sauvent des vies. Mais ils ne suivent pas les traces de Mère Teresa. Il est peut-être temps de mettre un terme à cette mascarade de bienfait pour la communauté pour ceux qui l'exploitent, et de faire payer à ces grandes entreprises au moins une partie de leurs impôts. Les communautés pourraient alors utiliser cet argent de manière à bénéficier directement à la santé des résidents.
|
Cet article a été reproduit à partir de khn.org, une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui est l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondage et de journalisme sur les politiques de santé. |
