Pourquoi les scrutins d’expansion de Medicaid pourraient se retrouver dans une impasse après une victoire éphémère dans le Dakota du Sud

Les législatures dirigées par les républicains ont à plusieurs reprises contrecarré l’expansion de Medicaid dans une douzaine d’États conservateurs, malgré le nombre élevé de résidents non assurés. Ces dernières années, les partisans de l’expansion ont trouvé le succès avec une autre stratégie : laisser les électeurs décider.

Depuis 2017, l’expansion de Medicaid a été adoptée dans sept États où la question a été mise aux voix, adoptant la disposition de la loi sur les soins abordables qui accorderait une assurance maladie à des centaines de milliers de personnes vivant au seuil de pauvreté ou à proximité.

Le mois dernier, les électeurs du Dakota du Sud ont adopté le programme après avoir contourné la législature conservatrice de l’État. Mais tout élan de cette victoire électorale de novembre a été éphémère.

En Floride et au Wyoming, les deux États restants où les électeurs ont le choix, les coûts élevés et d’autres obstacles intégrés au processus de vote rendent presque impossible l’adoption d’une mesure, selon les partisans.

« Chacun de ces États, pour des raisons différentes, est particulièrement difficile à faire passer une mesure de vote d’expansion de Medicaid », ce qui soulève des questions quant à savoir s’il s’agit « d’une stratégie efficace », a déclaré Kelly Hall, directrice exécutive du Fairness Project. L’organisation à but non lucratif basée à Washington, DC a financé des campagnes de vote Medicaid dans plusieurs États et a poussé d’autres causes progressistes, notamment l’augmentation du salaire minimum et la garantie de congés de maladie payés pour les travailleurs.

Cela laisse les partisans faire appel aux législateurs républicains des 11 États récalcitrants, principalement dans le Sud ou le Midwest, où l’opposition à la loi sur la santé, également connue sous le nom d’Obamacare, s’est dégelée mais reste ferme.

Une décennie après que la Cour suprême a statué que le gouvernement fédéral ne pouvait pas forcer les États à fournir des prestations Medicaid aux adultes à faible revenu, des millions de personnes ne sont toujours pas assurées. Une estimation de la KFF a révélé qu’avant la pandémie, 2,2 millions d’adultes non assurés sans autres options de couverture dans les États résistants seraient éligibles.

Les dirigeants de Florida Decides Healthcare, une initiative citoyenne qui pousse à l’expansion de Medicaid, sont convaincus que les électeurs l’approuveraient malgré le rejet des républicains depuis des années. Mais Jake Flaherty, le directeur de campagne du groupe, a déclaré que le plus tôt il lancerait une mesure de vote est 2026, étant donné les énormes obstacles financiers et logistiques liés au montage d’une campagne dans le Sunshine State.

Pour qu’une question parvienne au scrutin, les partisans doivent recueillir des signatures égales à 8% du taux de participation total lors de la dernière élection présidentielle, soit près de 900 000 signatures. Les signatures doivent également être égales à au moins 8% des suffrages exprimés lors de cette élection dans chacun d’au moins la moitié des 28 districts du Congrès de l’État.

Toute mesure doit être examinée par la Cour suprême de Floride – mais seulement après que les partisans ont recueilli un quart des signatures requises de la moitié des districts du Congrès de l’État. Pour que la mesure passe, 60% des électeurs de Floride doivent la soutenir.

Les récentes modifications législatives apportées au processus d’initiative – telles que la limitation du temps de collecte des signatures, l’interdiction aux sponsors de payer les militants en fonction du nombre de signatures qu’ils obtiennent et l’obligation pour les distributeurs de pétitions de s’enregistrer auprès de l’État – ont empêché le comité d’action politique de proposer des initiatives, dit Flaherty.

« Ce qui a effrayé les gens, c’est que le processus a tellement changé qu’ils pensent que ce n’est tout simplement pas réalisable », a-t-il déclaré.

Les changements « font de la Floride une colline encore plus haute à gravir », a déclaré Lucy Dagneau, directrice principale de campagne de l’American Cancer Society Cancer Action Network, la branche politique de l’association à but non lucratif, qui a soutenu les campagnes électorales de Medicaid.

Les législateurs de Floride ont également tenté à deux reprises de restreindre les dons, mais un juge fédéral a empêché ces lois d’entrer en vigueur.

Les changements ont conduit certains des plus grands donateurs de l’initiative de Floride, y compris le Fairness Project, à suspendre leur soutien financier.

« Il s’agit d’un effort à plus long terme pour nous », a déclaré Holly Bullard, membre du comité exécutif de Florida Decides Healthcare. « Nous avons décidé de viser 2026 et de travailler avec des partenaires de base de Pensacola à Little Havana, et ce n’est tout simplement pas le modèle que le Fairness Project a spécifiquement recherché. »

« Dès que cela se transformera en une campagne de mesures électorales vraiment solide et viable, nous serons là avec eux », a déclaré Hannah Ledford, directrice des campagnes du Fairness Project. Elle a déclaré que le groupe n’était « pas mis en place pour faire des campagnes de plaidoyer pluriannuelles, voire pluridécennales dans certains cas ».

Depuis 2019, le Fairness Project a fait don de plus de 400 000 $ en services juridiques, frais d’impression et autres contributions en nature au groupe. Son dernier don remonte à octobre 2020, selon les données de financement de la campagne de Floride.

Flaherty estime que la campagne coûtera au moins 10 millions de dollars pour être sur le bulletin de vote. Cela est basé sur le paiement aux circulateurs d’un tarif forfaitaire de 20 $ de l’heure, a-t-il déclaré. Pour la messagerie des électeurs, il estime 10 millions de dollars supplémentaires. Ces coûts sont considérablement plus élevés que les campagnes électorales Medicaid des autres États.

Le groupe avait environ 250 000 $ en main en novembre, a déclaré Flaherty. Parmi les anciens donateurs, mentionnons le Service Employees International Union, Planned Parenthood, Florida Voices for Health et le Florida Policy Institute.

Dans le Wyoming, la dernière fois que les électeurs ont adopté une mesure initiée par les citoyens remonte à 1992, selon le site Web de suivi des bulletins de vote Ballotpedia. Les règles de l’État stipulent qu’une mesure de vote ne peut pas forcer les législateurs à s’approprier des fonds, un obstacle car Medicaid est financé conjointement par les gouvernements fédéral et des États.

« La voie la plus sûre – et celle qui ne menace pas la couverture des gens – passe par la législature », a déclaré Dagneau.

Une campagne électorale « n’est pas pour les âmes sensibles », a déclaré Jan Cartwright du groupe de défense Healthy Wyoming.

Les partisans du Wyoming pensent que la législature fournit leur meilleur coup car il y a un certain soutien républicain là-bas.

En novembre, un comité législatif du Wyoming a approuvé un projet de loi à la suite du témoignage du représentant du Montana, Edward Buttrey, sur la façon dont l’État en a bénéficié depuis 2015. Les personnes nouvellement couvertes comptaient moins sur les soins coûteux aux urgences, utilisaient des taux plus élevés de soins primaires et étaient plus susceptibles de travail, a témoigné le républicain.

« Si quelqu’un est en mauvaise santé ou s’il est dépendant, il est tout simplement incapable de contribuer à son succès et à sa santé ou à ceux de son état », a déclaré Buttrey.

Le représentant du Wyoming, Steve Harshman, également républicain, écoute. « J’ai voté contre cela probablement 10 fois », a-t-il déclaré. « J’ai changé d’avis. J’ai appris plus, et je pense que ce sera vraiment bon pour notre état. »

Le ministère de la Santé du Wyoming estime qu’environ 19 000 personnes s’inscriraient au cours des deux premières années.

Bien que la Chambre du Wyoming ait adopté une loi d’expansion en 2021, un comité sénatorial de l’État a rejeté le projet de loi et l’opposition reste au sein de la législature contrôlée par les républicains.

Le sénateur d’État Tom James, un républicain, a voté contre le projet de loi en novembre. « Tous les employeurs pour lesquels j’ai travaillé ont eu la possibilité de souscrire une assurance », a-t-il déclaré. « Nous avons eu la possibilité de ne pas la prendre. Je veux m’assurer que nous couvrons les personnes qui n’ont pas la possibilité de s’assurer. »

Dans les autres États sans expansion, peu de choses ont changé. Brian Kemp, gouverneur républicain réélu de Géorgie, s’est engagé à mettre en œuvre un programme plus restreint qui fournirait des prestations Medicaid à 50 000 adultes supplémentaires et les obligerait à avoir un emploi ou à faire du bénévolat.

Mais d’autres facteurs pourraient augmenter les chances d’expansion l’année prochaine dans quelques États, a déclaré Dagneau. Une incitation financière dans l’American Rescue Plan Act de 2021 donne aux nouveaux États en expansion une augmentation de 5 points de pourcentage des fonds de Medicaid pendant deux ans, ce qui compense largement le coût d’assurance d’un plus grand nombre de personnes, selon les estimations de la KFF.

Et une fois que le ministère de la Santé et des Services sociaux aura laissé expirer l’urgence de santé publique du covid-19, des millions de personnes sous Medicaid pourraient perdre leurs prestations. Un mandat fédéral a empêché les États d’expulser les gens de Medicaid pendant la pandémie.

Ce mandat a assuré la couverture de millions d’Américains qui, autrement, ne l’auraient peut-être pas eue, et a engendré un soutien à l’expansion de Medicaid, disent les partisans.

« La pandémie a changé l’attitude de beaucoup de gens quant à savoir si la couverture des soins de santé est quelque chose dont vous avez besoin ou non », a déclaré Dagneau.

Les défenseurs pensent que la Caroline du Nord est l’État le plus susceptible d’étendre son programme ensuite, couvrant environ 400 000 personnes non assurées. Le gouverneur démocrate Roy Cooper et les dirigeants républicains de l’Assemblée générale de Caroline du Nord soutiennent cette décision mais n’ont pas été en mesure de parvenir à un compromis.

La Fondation John Locke, un groupe de réflexion conservateur de Caroline du Nord, s’oppose à l’expansion au motif qu’elle créerait des charges financières insoutenables, entre autres raisons. Mais il semble que l’État soit dans un schéma d’attente.

Comme l’a dit Mitch Kokai, son analyste politique principal : « Je pense que la description en un mot en ce moment est » impasse « . »