Dans une récente revue publiée dans le Forum ouvert sur les maladies infectieuses journal, des chercheurs ont rendu compte de l’évolution du traitement de la tuberculose multirésistante (TB-MR).
Étude: Enfin : des schémas thérapeutiques courts et entièrement oraux pour la tuberculose multirésistante aux États-Unis. Crédit d’image : VitaliiVodolazskyi/Shutterstock.com
Sommaire
Arrière-plan
La TB-MR est associée à Mycobacterium tuberculosis résistance à la rifampicine et à l’isoniazide et a nécessité une longue durée de traitement, associée à plus d’effets secondaires et de résultats défavorables que la tuberculose sensible aux médicaments (DS-TB).
Des études ont fait état d’un traitement réussi de la tuberculose multirésistante à l’aide de schémas thérapeutiques plus courts administrés par voie orale, d’une durée de six à neuf mois. Cependant, les recommandations sur les meilleures pratiques pour mettre en œuvre les schémas thérapeutiques aux États-Unis (É.-U.) font défaut.
À propos de l’examen
Dans la présente revue, les chercheurs ont examiné les données existantes sur le traitement oral de courte durée contre la TB-MR.
Régimes thérapeutiques entièrement oraux contre la tuberculose multirésistante et cadre pour l’implantation de régimes courts entièrement oraux
Les régimes tout oraux plus courts comprennent la bédaquiline 200,0 mg régulièrement pendant huit semaines, suivie de 100,0 mg régulièrement pendant neuf semaines, avec la moxifloxacine 400,0 mg, le prétomanide 200,0 mg ou le pyrazinamide 1500,0 mg pendant 17 semaines. La durée totale du traitement était de quatre mois.
Une étude menée en Corée du Sud comprenait du delamanide 100,0 mg deux fois par jour, de la lévofloxacine 750,0 à 1000,0 mg régulièrement, du pyrazinamide 1000,0 à 2000,0 mg, du linézolide 600,0 mg régulièrement pendant deux mois et 300,0 mg ensuite jusqu’à la fin du traitement.
En Chine, pendant les quatre à huit premières semaines, les patients atteints de TB-MR ont reçu quotidiennement de la lévofloxacine 500,0 à 1000,0 mg, du linézolide 600,0 mg, de la cyclosérine 500,0 à 750,0 mg, du pyrazinamide 1500,0 mg et de la clofazimine 100,0 mg.
Les participants sensibles au pyrazinamide ont reçu du pyrazinamide avec de la lévofloxacine ou du linézolide avec de la cyclosérine pendant 24 à 32 semaines, et ceux résistants au pyrazinamide ont reçu de la cyclosérine, du linézolide, de la clofazimine et de la lévofloxacine pendant 36 à 44 semaines. Dans des essais menés en Afrique du Sud, des doses basées sur le poids pour la bédaquiline, le linézolide, la clofazimine, la lévofloxacine et le délamanide sur 24 semaines ont été fournies.
Dans des essais basés au Vietnam et aux Philippines, la bédaquiline 200,0 mg a été administrée quotidiennement pendant huit semaines, suivie de 100,0 mg par jour, et des régimes quotidiens comprenant du delamanide 300,0 mg, de la lévofloxacine 1000,0 mg, du linézolide 1200,0 mg, de la clofazimine 100,0 mg, sur 16 semaines, 24 semaines ou 32 semaines.
Les études évaluant des schémas thérapeutiques plus courts pour la tuberculose multirésistante comprennent les essais SimpliciTB, MDR END, TB TRUST, BEAT-tuberculose et DRAMATIC.
Les bilans suggérés pour les patients atteints de TB-MR, gérés avec des traitements entièrement oraux plus courts sur six mois, comprennent les bacilles acido-résistants (BAAR)/culture des expectorations, le séquençage du génome entier (WGS), les tests phénotypiques de sensibilité aux médicaments (DST), la radiographie pulmonaire, évaluations du poids, neuropathie périphérique et optique, numération globulaire complète (CBC), profil métabolique complet, tests de la fonction thyroïdienne et électrocardiographie (ECG).
Le DST peut impliquer la WGS, la microdilution en bouillon ou la recherche de la bédaquiline, du linézolide et du prétomanide. De plus, un DST à un quatrième agent, tel que la clofazimine, pourrait être effectué.
Le schéma thérapeutique empirique de la TB-MR comprend de la bédaquiline 400 mg par jour pendant deux semaines, 200 mg trois fois par semaine, du prétomanide 200 mg par jour, du linézolide 600 mg par jour et de la moxifloxacine 400 mg par jour.
La surveillance de l’innocuité comprend l’ECG, la FSC et les tests d’enzymes hépatiques, effectués au départ et pendant le traitement. Des évaluations mensuelles de la neuropathie périphérique doivent être effectuées.
La durée de traitement standard pour le traitement entièrement oral de la TB-MR de six mois peut être prolongée à neuf mois si la CMI de la bédaquiline ou du linézolide est ≥ 1,0 µg/ml, un frottis d’expectoration ≥ trois et/ou une croissance de la culture après > huit semaines de traitement.
Évolution du traitement de la TB-MR
La tuberculose multirésistante a nécessité des schémas thérapeutiques plus longs, associés à des résultats défavorables et à des taux d’effets secondaires plus élevés que la tuberculose sensible aux médicaments (DS-TB).
La rifampicine et l’isoniazide sont les piliers du traitement, et l’inclusion de pyrazinamide dans les deux premiers mois permet de réduire la durée du traitement à six mois.
La monorésistance à la rifampicine et à l’isoniazide peut être traitée efficacement avec des agents thérapeutiques de première ligne ; cependant, la résistance aux médicaments nécessite des durées plus longues de médicaments de deuxième intention, ce qui est lié à de moins bons résultats et à une plus grande toxicité des médicaments. La résistance aux agents de première ligne s’accompagnait souvent d’une résistance à la rifampicine et à l’isoniazide.
Ainsi, les agents injectables et les fluoroquinolones, y compris l’amikacine, la kanamycine et la capréomycine, étaient des composants essentiels du schéma thérapeutique de traitement de la TB-MR. Les régimes de traitement de la TB-DS comprenaient l’isoniazide, l’acide para-aminosalicylique (PAS) et la streptomycine pendant 18 mois.
Initialement, le traitement contre la tuberculose multirésistante comprenait six à sept médicaments et nécessitait une durée d’hospitalisation plus longue et une résection chirurgicale. En 2011, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé les fluoroquinolones de dernière génération, les aminoglycosides injectables, le PAS, le prothionamide ou l’éthionamide et la cyclosérine pour une thérapie intensive de huit mois et une thérapie totale de 20 mois.
En 2016, l’OMS a approuvé des régimes plus courts, avec un taux de traitement sans récidive de 88 % pour la tuberculose multirésistante traitée avec du pyrazinamide, de la clofazimine, de l’éthambutol et de la gatifloxacine sur une période de neuf mois à un an, avec un traitement intensif pendant trois à quatre mois.
Les régimes comprenaient de l’isoniazide à haute dose, de la kanamycine et du prothionamide. La résistance au pyrazinamide et aux fluoroquinolones a augmenté le risque de résultats défavorables du traitement de courte durée contre la TB-MR.
En 2019, les agents injectables n’étaient plus en vogue en raison de leur toxicité, et des taux de réussite de 75 % à 89 % ont été documentés pour la thérapie à la bédaquiline entièrement orale. Les recommandations de 2019 recommandaient un traitement entièrement oral avec un injectable court pendant 18 à 20 mois.
Avec la thérapie entièrement orale de courte durée, la plupart des conversions de culture se sont produites au cours des deux premiers mois de thérapie. Des expositions plus longues au linézolide étaient associées à de meilleurs résultats thérapeutiques.
L’OMS a approuvé l’utilisation conditionnelle des schémas thérapeutiques BPaLM et BPal de six mois pour la résistance aux médicaments multirésistants et pré-extrêmement résistants (XDR-TB) avec résistance à la moxifloxacine ou à la lévofloxacine, pour les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire, à l’exclusion des formes disséminées, osseuses et méningées. tuberculose disséminée.
Conclusion
Sur la base des conclusions de l’examen, le roman, les schémas thérapeutiques de courte durée et entièrement oraux pour la tuberculose multirésistante peuvent optimiser les résultats du traitement, en maximisant l’efficacité et en minimisant la toxicité.
Le cadre de mise en œuvre comprend le DST, le choix des médicaments empiriques, les évaluations de sécurité et le choix de la durée du traitement. Le DST doit être particulièrement effectué pour la bédaquiline, l’épine dorsale des schémas thérapeutiques TB-MD entièrement oraux de courte durée, et le BPaLM doit être préféré aux schémas BPaL.
