David Engler était persuadé qu'il ne voulait pas d'enfants. Mais une journée d'école frustrante, il y a deux ans, a permis à ce professeur remplaçant, aujourd'hui âgé de 43 ans, de prendre sa décision.
« C'était fou. J'ai dû appeler le bureau sept fois pour que les enfants soient retirés », a-t-il déclaré. « Le lendemain, j'ai appelé Kaiser et je lui ai dit : « J'aimerais savoir combien coûte une vasectomie. » »
Un représentant de l'assureur d'Engler, Kaiser Permanente, lui a dit que l'intervention serait gratuite car il s'agissait d'une forme de contraception, a-t-il déclaré. Mais après avoir subi la vasectomie l'hiver dernier, il a reçu une facture de 1 080 $.
« Je me suis senti vaincu, trompé et frustré », a déclaré Engler, qui vit à Portland, dans l'Oregon.
L'expérience d'Engler montre à quel point le labyrinthe des règles de couverture des soins de santé reproductive crée de la confusion chez les patients. L'Oregon exige que la vasectomie soit couverte pour la plupart des personnes qui travaillent dans le secteur public. Mais la loi fédérale sur les soins abordables, qui impose que la plupart des régimes d'assurance maladie couvrent les services de santé préventifs, tels que la contraception, sans frais pour le consommateur, n'exige pas que la vasectomie soit couverte.
Et cette perplexité autour de la couverture pourrait devenir encore plus compliquée.
Un procès fédéral en cours vise à annuler les exigences de couverture des soins préventifs imposées par l'ACA aux assureurs privés. Si l'affaire aboutit à l'annulation de ces obligations, les lois au niveau des États, qui varient considérablement d'un État à l'autre, auraient plus de poids, un changement qui relancerait la dynamique du « Far West » d'avant Obamacare, a déclaré Zachary Baron, chercheur en politique de santé à Georgetown Law.
Cela créerait un environnement « dans lequel les assureurs et les employeurs choisiraient les services qu'ils veulent couvrir ou facturer », a déclaré Baron. « Cela menacerait certainement l'accès aux soins de santé pour des millions d'Américains. »
Des études ont montré que les exigences de couverture des soins préventifs ont réduit les frais à la charge des consommateurs et augmenté leur recours aux méthodes de contraception à court et à long terme.
La définition des services de contraception à couvrir incombe à la Health Resources and Services Administration (HRSA). Deux autres groupes – le US Preventive Services Task Force (USPSTF) et le Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) – émettent des recommandations sur d’autres types de soins que l’ACA impose aux assureurs de couvrir.
Les plaignants, un groupe de particuliers et d'entreprises appartenant à des chrétiens, affirment que les membres de ces trois commissions n'ont pas été correctement nommés par le Congrès. Ils affirment également que les recommandations visant à ce que les régimes d'assurance couvrent les médicaments destinés à la prévention du VIH violent leurs droits religieux.
Le 21 juin, la Cour d'appel des États-Unis pour les 5ème Le tribunal a rendu un avis « mitigé » dans cette affaire. Il a déclaré qu'un groupe – l'USPSTF – n'avait pas été correctement nommé et que, par conséquent, ses recommandations formulées après la promulgation de l'ACA étaient inconstitutionnelles. Les plaignants avaient demandé une décision à l'échelle nationale, mais le tribunal a déclaré que seules les organisations des plaignants pouvaient être exemptées de ses recommandations.
Le tribunal a ensuite renvoyé les contestations des plaignants concernant les recommandations formulées par la HRSA et l'ACIP – y compris celles sur la contraception – à un tribunal inférieur pour examen.
L'affaire sera probablement transmise à Reed O'Connor, un juge fédéral du Texas qui a rendu des décisions portant atteinte à l'ACA – y compris une décision annulant l'ensemble de la loi que la Cour suprême des États-Unis a ensuite annulée.
« O'Connor est un juge notoirement hostile à l'Affordable Care Act », a déclaré Gretchen Borchelt, vice-présidente chargée des droits reproductifs et de la santé au National Women's Law Center. « C'est quelqu'un qui est prêt à imposer des solutions pour priver tout le monde de l'accès aux soins en fonction de ce qui se passe dans une situation donnée. »
Une victoire des plaignants, s’inquiète-t-elle, pourrait créer une confusion quant au type de contraception couvert et à son coût, ce qui conduirait finalement à davantage de grossesses non désirées – tout cela à un moment où les femmes ont moins accès à l’avortement.
Près de deux douzaines d'organisations — dont l'American Medical Association, l'American Public Health Association et la Blue Cross Blue Shield Association — ont rejoint le groupe de Borchelt en déposant des mémoires avertissant des perturbations potentielles qu'une décision en faveur des plaignants pourrait entraîner.
Jay Carson, avocat au Buckeye Institute, un groupe de réflexion conservateur, s'est dit satisfait de la décision du tribunal. Son groupe, ainsi que l'État du Texas, ont déposé des mémoires en soutien aux plaignants.
« Les bureaucrates non élus » ne devraient pas avoir le pouvoir de décider quels plans d'assurance doivent couvrir, a déclaré Carson. « Nous sommes allés si loin que le Congrès élabore réellement les lois et, au lieu de cela, nous comptons sur lui pour simplement donner à une agence le pouvoir de faire le gros du travail. »
Le pouvoir dont disposent actuellement les agences risque d’être réduit à la suite d’une décision de la Cour suprême des États-Unis du 28 juin qui a annulé un précédent vieux de plusieurs décennies selon lequel les tribunaux devraient s’en remettre aux agences fédérales lorsqu’il s’agit de décisions réglementaires ou scientifiques.
« Les tribunaux seront mieux à même de contrôler les experts », a déclaré Richard Hughes, avocat spécialisé dans la réglementation des soins de santé au sein du cabinet Epstein, Becker et Green. « C'est un changement d'attitude : nous nous dirigeons vers une réduction de l'État administratif. »
L’élimination des exigences fédérales en matière de couverture de la contraception laisserait aux États le soin de déterminer quels services les régimes d’assurance maladie seraient tenus de fournir.
Quatorze États et Washington DC protègent actuellement le droit à la contraception. Mais les États ne peuvent pas aller plus loin avec ces règles, a déclaré Baron, car une loi fédérale les empêche de réglementer les régimes d'assurance maladie autofinancés, qui couvrent environ 65 % des travailleurs.
« Cela laisserait des lacunes importantes dans la couverture », a déclaré Baron.
Un groupe d’États dirigés par les démocrates a avancé un tel argument dans un mémoire devant le tribunal l’année dernière, plaidant pour que les mandats soient maintenus afin de décourager les plans autofinancés de refuser d’offrir des services préventifs, comme ils le faisaient souvent avant l’ACA.
Même si les États peuvent réglementer ce que couvrent les régimes d'assurance maladie, des personnes passent toujours entre les mailles du filet. « Je constate tout le temps des refus dans des cas où le traitement est clairement couvert », a déclaré Megan Glor, avocate spécialisée dans les assurances maladie dans l'Oregon.
Les patients peuvent faire appel des décisions de leur assureur, mais ce n'est pas chose aisée. Et si les recours du patient échouent, le recours judiciaire est généralement la seule option possible, mais c'est un processus long, compliqué et coûteux, a déclaré Glor. Le meilleur résultat pour un patient est probablement que l'assureur couvre ce qui aurait dû être couvert en premier lieu.
Lorsque Engler a appelé Kaiser Permanente au sujet de sa facture de vasectomie, il a déclaré qu'un représentant lui avait dit que la facture avait été envoyée par erreur. Pourtant, a-t-il dit, l'assureur a continué à demander de l'argent. Engler a déposé et perdu plusieurs recours et a finalement réglé la facture pour 540 $.
La vasectomie d'Engler aurait probablement dû être gratuite, a déclaré Glor. En tant qu'enseignant, Engler est un employé du secteur public, ce qui signifie que son assurance serait soumise à une loi de l'Oregon qui impose une couverture gratuite pour les vasectomies.
Kaiser Permanente a déclaré à KFF Health News que la loi de l'État ne s'applique pas en raison d'une règle fédérale concernant les régimes d'assurance maladie à franchise élevée associés à des comptes d'épargne santé. Cette règle oblige les patients à couvrir les frais à leur charge jusqu'à ce que leur franchise soit atteinte.
Cependant, après que KFF Health News a contacté Kaiser Permanente au sujet de la situation d'Engler, il a déclaré que la société avait promis de lui rembourser intégralement les 540 $ qu'il avait payés pour régler son cas.
« Bien que nous ayons géré cette prestation correctement, un employé qui a parlé avec M. Engler lui a dit à tort qu'il n'aurait pas à » partager les coûts, a déclaré Debbie Karman, porte-parole de Kaiser Permanente.
Engler a déclaré qu'il était satisfait du résultat, même s'il ne sait toujours pas pourquoi le personnel de Kaiser Permanente était confus au sujet de sa couverture d'assurance.
Il craint que les autres n’aient pas les moyens dont il disposait pour se défendre lui-même.
« C'est effrayant », a-t-il déclaré. « Beaucoup de gens n'ont pas les ressources nécessaires ou ne savent pas comment se battre, ni même contre qui se battre. »
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Cet article a été reproduit à partir de khn.org, une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui est l'un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondage et de journalisme sur les politiques de santé. |
