Thomas Greene avait des douleurs à la jambe droite, une complication du diabète, lorsque les médecins ont recommandé une procédure pour augmenter le flux sanguin vers le membre.
Retraité d’une carrière d’électricien et de technicien CVC, il a subi une intervention ambulatoire en avril 2021 pour soulager sa douleur en dilatant l’artère obstruée à l’aide d’un ballon serpenté dans son vaisseau sanguin.
Greene, qui vit à Oxford, en Pennsylvanie, a traversé la procédure sans aucun problème, et cela a réduit son inconfort, a déclaré sa femme, Bluizer Greene. Elle s’est entretenue avec KFF Health News au nom de Greene, qui se remet d’autres problèmes de santé.
Greene est couvert par Medicare et une police complémentaire via Humana et ne s’attendait pas à payer quoi que ce soit pour les soins, a déclaré Bluizer.
Puis les factures sont arrivées.
Le patient: Thomas Greene, 74 ans, qui est couvert par Medicare original et une police complémentaire Medicare vendue par Humana.
Service médical: Chirurgie de pontage artériel périphérique sur la jambe droite de Greene.
Fournisseur de services: L’opération a été réalisée à l’hôpital Jennersville de West Grove, en Pennsylvanie, qui a fermé ses portes en décembre 2021. Les services d’anesthésie ont été fournis par deux fournisseurs qui travaillent pour North American Partners in Anesthesia, qui est une société privée et, avec des milliers de fournisseurs opérant dans 21 États-Unis, s’identifie comme l’une des plus grandes sociétés de dotation en personnel d’anesthésie du pays.
Facture totale: Pour les soins d’anesthésie, North American Partners in Anesthesia a facturé 2 965,58 $ : 1 334,51 $ pour une infirmière anesthésiste certifiée et 1 631,07 $ pour un anesthésiste.
Ce qui donne: North American Partners in Anesthesia, ou NAPA, a poursuivi Greene pour payer ses soins d’anesthésie au lieu de facturer Medicare à temps, envoyant la dette aux recouvrements avant que le couple ne découvre le problème.
Medicare a finalement reçu les réclamations de la NAPA, des mois après que le couple a commencé à recevoir des lettres de recouvrement, a déclaré Bluizer. Mais Medicare les a refusés parce qu’ils ont été déposés tardivement – près de 17 mois après l’opération. Humana a également nié les allégations.
Medicare exige des prestataires qu’ils soumettent leurs demandes dans l’année suivant la prestation de leurs services. Et les politiques supplémentaires de Medicare, comme le plan de Greene de Humana, ne paient généralement pas les services si Medicare ne les couvre pas, que ce soit parce que Medicare n’a pas encore payé sa part ou parce que le programme a refusé la demande.
Un an après l’opération de Greene, au printemps 2022, le couple a ouvert une lettre d’une agence de recouvrement travaillant pour le compte du groupe d’anesthésie. Il a exigé que Greene paie environ 3 000 $.
« Il doit y avoir quelque chose qui ne va pas, car c’est la première fois qu’on demande à mon mari de payer de sa poche et nous avons la même assurance depuis des années », a déclaré Bluizer.
Elle a dit pendant plusieurs mois qu’elle avait appelé NAPA et l’agence de recouvrement, C.tech Collections, de Mount Sinai, New York, pour déterminer pourquoi elle facturait son mari.
Greene a également été contactée par le Faloni Law Group, une deuxième organisation travaillant au nom de NAPA pour recouvrer la dette, et Bluizer a déclaré qu’elle avait suivi ses instructions pour répondre par courrier, contestant la dette au motif qu’elle devrait être facturée à l’assurance.
Mais ses tentatives de communication n’ont pas résolu le problème et elle a déclaré que son mari continuait de recevoir des avis de collecte.
Aucun des agents de recouvrement n’a répondu aux demandes de commentaires.
« Nous étions en colère, et c’était très bouleversant parce que nous n’avions jamais eu de facture déposée dans une agence de recouvrement pour aucune de ses hospitalisations, et c’était de l’argent que nous ne pensions pas devoir », a déclaré Bluizer.
Elle a dit qu’ils avaient peut-être reçu des lettres du groupe d’anesthésie en 2021 et 2022 qu’ils avaient jetées sans les ouvrir parce qu’ils pensaient que les factures médicales de son mari seraient couvertes par une assurance, comme le reste de ses factures de chirurgie.
Inquiet de la situation, y compris de son impact potentiel sur leur crédit, le couple a contacté à la fin de l’année dernière Harold Ting, un conseiller bénévole du programme MEDI de Pennsylvanie, qui fournit une assistance gratuite aux bénéficiaires de Medicare. Medicare couvre généralement les services d’anesthésie.
« Il est totalement injuste qu’un bénéficiaire finisse par devoir payer pour ce qui devrait être un service totalement couvert, lorsque le fournisseur est en faute », a déclaré Ting.
Deux explications des relevés de prestations de Humana montrent que l’assureur a reçu des réclamations de NAPA en avril 2021, peu de temps après l’opération de Greene. Les déclarations indiquaient que les réclamations ne pouvaient pas être prises en compte à ce moment-là, car Humana n’avait pas encore reçu d’EOB de Medicare pour les services.
Kelli LeGaspi, porte-parole de Humana, a refusé de commenter le cas de Greene. Elle a déclaré qu’un Medicare EOB – une déclaration de couverture générée lorsque le programme traite une demande – est nécessaire pour que le transporteur du supplément considère une demande. Sans cela, une demande de couverture secondaire ne peut être considérée et est refusée, a-t-elle déclaré.
Les plans de supplément refusent les demandes de prestations qui sont refusées par Medicare, a-t-elle déclaré.
« Si Original Medicare refuse de payer la demande, le plan de supplément Medicare est également tenu de refuser la demande », a-t-elle déclaré dans un e-mail.
En décembre 2022, un représentant de la NAPA a déclaré à Bluizer dans un e-mail que la NAPA avait facturé Medicare après l’opération d’avril 2021 et que Medicare avait rejeté les réclamations en août 2021. Le représentant a fourni un relevé de compte indiquant que les réclamations avaient été envoyées aux recouvrements ce mois-là.
Mais Bluizer a déclaré qu’un représentant de Medicare lui avait dit fin 2021 que le programme n’avait reçu aucune réclamation de la NAPA.
Le compte Medicare de Greene montre que NAPA a déposé des réclamations en septembre 2022, environ 17 mois après son opération et environ cinq mois après avoir reçu sa première lettre de recouvrement. Les deux demandes ont été rejetées.
Un avis récapitulatif trimestriel indiquait que bien que le délai de dépôt des réclamations ait expiré, Greene ne pouvait pas non plus être facturé.
Meena Seshamani, directrice du Federal Center for Medicare, a déclaré dans un e-mail à KFF Health News que si un fournisseur de Medicare envoie une demande un an ou plus après la fourniture d’un service, celle-ci est refusée, sauf dans de très rares circonstances.
Il n’y a pas d’exception en cas d’erreur du fournisseur, a-t-elle déclaré.
Un porte-parole de la NAPA a refusé d’être interrogé sur le dossier, malgré la réception d’une décharge signée renonçant aux protections fédérales de la vie privée.
Martine G. Brousse, experte en facturation et fondatrice de la société de défense des patients AdviMedPRO, a déclaré que l’avis d’assurance-maladie de Greene aurait dû rassurer le couple sur le fait qu’il ne devait rien, malgré les plusieurs avis de retard de paiement qu’ils ont reçus.
Si la déclaration de Medicare « montre un solde nul au membre, alors le fournisseur ne peut pas légalement poursuivre le patient », a déclaré Brousse, qui n’est pas impliqué dans le cas de Greene. « Le patient n’a aucune responsabilité car ce n’est pas de sa faute », a facturé le prestataire à Medicare un an après l’opération. « C’est la fin de l’histoire. »
Un autre mystère au sujet de la réclamation est la raison pour laquelle NAPA a facturé séparément une infirmière anesthésiste et une infirmière anesthésiste. Bluizer a déclaré que son mari n’avait pas été informé de la raison pour laquelle NAPA facturait individuellement les deux professionnels de la santé – une pratique que certains assureurs considèrent comme une double facturation.
Brousse a déclaré qu’il pourrait y avoir une explication simple, par exemple si l’infirmière anesthésiste commençait la procédure et l’anesthésiste la terminait ou si l’entreprise facturait à l’anesthésiste de travailler dans un rôle de supervision.
Mais le document de réclamation de Medicare montre que chaque fournisseur est facturé pour la même durée – un peu plus d’une heure.
« Pour autant que je sache, cela ressemble à deux fournisseurs facturés avec le même code de procédure Medicare » J’ai fait le travail « », a-t-elle déclaré. « L’assurance-maladie ne peut pas accepter cela sans explication. »
La résolution: Incapable d’obtenir des réponses, Ting a connecté Greene au Center for Advocacy for the Rights and Interests of Elders, à but non lucratif, basé en Pennsylvanie.
En mars, Ariel Rabinovic, un avocat du centre, a contacté NAPA au nom de Greene et a expliqué que la loi fédérale n’autorise pas le groupe à facturer aux patients de Medicare des services que Medicare ne couvre pas. Il a dit qu’on lui avait dit que l’entreprise cesserait de facturer Greene.
Bluizer a déclaré que le couple n’avait reçu aucun avis de collecte depuis lors.
Rabinovic a déclaré avoir vu d’autres situations dans lesquelles des prestataires de santé qui acceptent d’accepter Medicare essaient de facturer aux patients des services que Medicare ne couvre pas, ce qui n’est pas autorisé.
« Les personnes âgées ont beaucoup de choses à faire, et gérer cela peut être très déroutant pour elles », a-t-il déclaré. « Beaucoup de gens finissent par payer parce qu’ils ne veulent pas s’en occuper. »
Greene a fait face à plusieurs problèmes de santé et a passé du temps dans un hôpital de réadaptation cet hiver. Sa femme a dit qu’elle était heureuse que le problème de facturation ait été résolu sans qu’ils aient à payer quoi que ce soit.
Le plat à emporter : Lorsqu’une déclaration d’assurance-maladie indique que le patient ne peut rien être facturé pour un service de santé, c’est la ligne de fond. N’écrivez pas de chèque, mais n’ignorez pas non plus les factures et les avis de recouvrement, car ils pourraient éventuellement nuire à votre crédit.
Lisez votre courrier, ont dit les experts. Bien que Greene n’était pas responsable du paiement de la facture d’anesthésie étant donné que Medicare a déclaré qu’il ne devait rien, le couple aurait peut-être empêché la dette d’être envoyée aux recouvrements s’il avait répondu aux communications du groupe d’anesthésie et confirmé qu’il disposait des informations d’assurance de Greene, Brousse a dit.
Conservez des copies des factures et des relevés d’assurance, en particulier des documents Medicare EOB, ou suivez-les sur un portail en ligne.
Le couple a été intelligent pour tendre la main aux défenseurs de l’aide pour résoudre le problème alors qu’ils ne pouvaient pas le faire eux-mêmes, a déclaré Rabinovic.
« C’est pourquoi les gens doivent lire leurs avis d’assurance-maladie même lorsqu’ils disent » Ce n’est pas un projet de loi « », a-t-il déclaré.
De plus, lorsqu’une facture d’anesthésie comprend des frais pour une infirmière anesthésiste et un anesthésiste, remettez en question les frais. De nombreux assureurs ne paieront pas pour les deux.
Les Centers for Medicare & Medicaid Services recommandent aux bénéficiaires d’appeler le 800-MEDICARE pour toute question concernant leurs soins ou leurs factures ou de déposer une plainte en ligne.
Bill of the Month est une enquête participative menée par KFF Health News et NPR qui dissèque et explique les factures médicales. Avez-vous une facture médicale intéressante que vous souhaitez partager avec nous? Dis nous à propos de cela!
|
Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
