Pour la plupart, Keyanna Jones et son mari pensaient qu'ils savaient à quoi s'attendre lorsque leur fille Chloë a subi une chirurgie oculaire l'automne dernier.
Même Chloë, qui était à la maternelle, avait une bonne compréhension de la façon dont les choses se passeraient ce jour-là. Avant la procédure, un travailleur de l'hôpital lui a donné un livre de coloriage qui expliquait les étapes de la chirurgie – une procédure pour corriger une condition qui aurait finalement pu interférer avec sa vision.
« Chloë est très intelligente », a déclaré Jones. « Elle lit à près d'un niveau de troisième année maintenant, et elle n'a que 6 ans. »
Jones a également fait ses devoirs. Sans ophtalmologistes pédiatriques près de leur domicile à Wentzville, Missouri, qui prendrait leur assurance, elle a demandé à l'assureur de couvrir les soins hors réseau de Chloë comme s'il s'agissait en réseau. L'assureur a accepté de la laisser voir un spécialiste hors réseau.
Chloë a réussi une intervention chirurgicale sans accroc. Jones a déclaré que sa fille avait apprécié quelques sucettes glacées à l'hôpital avant de rentrer chez elle.
« J'ai couché avec elle tous les soirs parce qu'elle était tellement inquiet qu'elle se réveillait et ne pouvait pas voir », a-t-elle déclaré. « Mais ça a bien guéri, et elle était absolument prête à retourner à l'école. »
Puis le projet de loi est venu.
Sommaire
La procédure médicale
Chloë est née avec une paupière gauche tombante, une condition connue sous le nom de ptose. Pour corriger le problème, un ophtalmologiste soulève chirurgicalement la paupière, l'empêchant de perturber la ligne de vue du patient.
Les ophtalmologistes, contrairement aux optométristes et aux opticiens, tiennent des diplômes en médecine et peuvent fournir des soins oculaires avancés, y compris la chirurgie.
La facture finale
15 188 $, dont 10 382 $ pour la procédure et 2 730 $ pour l'anesthésie. Initialement, l'assurance n'a payé que 1 775,79 $, laissant la famille Jones dû de 13 412,21 $ – jusqu'à ce que l'oncle de Chloë, qui avait récemment terminé son mandat de sénateur d'État, a demandé à un collègue de l'examiner.
Le problème: l'approbation de l'assurance fantôme?
Des mois avant l'inhalation d'anesthésique parfumé à Bubblegum à l'hôpital pour enfants du Cardinal Glennon à St. Louis, Jones a découvert qu'il peut être difficile de trouver un ophtalmologiste pédiatrique. Le médecin recommandé par le pédiatre de Chloë n'a pas été contracté avec son assureur, UnitedHealthCare, et le spécialiste en réseau le plus proche était dans le Wisconsin, à des centaines de kilomètres de là.
Jones a donc demandé ce que l'on appelle une exception de l'écart de réseau, en vertu de laquelle l'assureur couvrirait les services du médecin recommandé en tant que réseau.
Avant que la chirurgie ne soit prévue, elle a reçu une lettre indiquant que UnitedHealthCare avait approuvé sa demande « car il n'y a actuellement pas de médecin, de professionnel de la santé ou d'installation dans votre région pour fournir ces services ». La lettre a énuméré plusieurs codes de facturation médicale pour les services oculaires et a déclaré qu'ils seraient couverts « au niveau du réseau ».
Environ une semaine plus tard, l'assureur a envoyé une lettre d'autorisation antérieure approuvant la chirurgie de Chloë.
Mais UnitedHealthcare a refusé de payer la majeure partie de la facture de chirurgie, le couvrant comme hors réseau. Avec des lettres d'approbation en main, a déclaré Jones, elle ne comprenait pas pourquoi l'assureur n'honorait apparemment pas son accord pour couvrir le traitement de sa fille.
En fait, les lettres d'apparence similaire ont accordé différents types d'approbation.
L'exception de GAP de UnitedHealthcare a approuvé les examens de Chloë avant la chirurgie en tant que réseau. Mais dans sa lettre d'autorisation antérieure pour sa chirurgie avec le même médecin, l'assureur a seulement dit qu'elle le couvrirait – sans offrir des remises de réseau.
Après avoir reçu le projet de loi, Jones a contacté l'assureur en ligne, mais elle a déclaré qu'un représentant lui avait dit qu'il n'y avait pas de troupe de son approbation pour couvrir la chirurgie en tant que réseau.
« À ce moment-là, je ne savais même pas quoi faire », a-t-elle déclaré. « Je me dis: 'c'est fou.' »
Elle a dit qu'elle avait envoyé une copie de l'une des lettres d'approbation, qui figurait sur le papier à en-tête de l'entreprise, mais un représentant lui a dit que la lettre n'était pas venue de UnitedHealthCare.
« Ils ont dit: 'Vous avez vu ce chirurgien, ils ne sont pas couverts et vous n'avez pas eu la permission, donc non, nous n'allons pas payer' », a déclaré Jones, racontant l'appel téléphonique.
Un représentant de l'assurance a déclaré à Jones qu'elle devait plus de 13 000 $ en raison de « un problème de facturation de solde ». Cela signifiait que la famille Jones devrait payer le solde de 13 000 $ et plus.
Les porte-parole de UnitedHealthCare ont confirmé que la société avait fourni une exception de lacune et une autorisation préalable pour les soins de Chloë. Eric Hausman, porte-parole de UnitedHealth Group, a déclaré dans un communiqué à KFF Health News que « nous sympathions avec quiconque se retrouve dans la situation malheureuse d'être facturé par un fournisseur hors réseau pour un montant nettement supérieur aux taux de marché, et sans aucune connaissance préalable ».
Maryanne Wallace, porte-parole de SSM Health, le système de santé qui comprend l'hôpital pour enfants du Cardinal Glennon, a fourni une déclaration qui a déclaré que SSM a suivi « les procédures de facturation des patients standard ».
« Parfois, une compagnie d'assurance peut traiter une réclamation en tant que service hors réseau, ce qui peut entraîner un solde facturé au patient », indique le communiqué.
La résolution
Jones a dit qu'elle était aveuglée par la grande facture. Elle a essayé de résoudre le problème par elle-même, a-t-elle dit, en gardant une trace de chaque interaction avec l'assureur et l'hôpital. Elle a déposé des appels auprès de UnitedHealthCare.
Rien n'a aidé – jusqu'à ce qu'elle contribue à son frère Caleb Rowden, qui avait été sénatrice de l'État du Missouri depuis huit ans après avoir purgé quatre ans à la State House.
« Je n'ai jamais utilisé l'influence politique de mon frère pour quoi que ce soit », a-t-elle déclaré. « Je déteste en fait la politique. »
Rowden a déclaré à KFF Health News qu'il avait contacté Travis Fitzwater, le sénateur de l'État représentant le district de sa nièce. Jones a également contacté le bureau de Fitzwater et a envoyé une plainte au procureur général du Missouri, Andrew Bailey.
Fitzwater a déclaré que son bureau ne faisait pas plus pour Chloë que pour tout constituant.
« Nous n'allons pas prendre beaucoup de crédit pour le résultat, car nous n'avons demandé autre chose qu'une résolution, afin que tout le monde puisse être en paix et passer à autre chose », a-t-il déclaré dans une interview. « Nous avons juste fait ce que nous faisons tous les jours. »
Après que le personnel de Fitzwater a contacté l'hôpital et l'assureur, des représentants des deux ont appelé séparément Jones et l'ont informée que UnitedHealthCare avait payé la facture en entier.
En fin de compte, la famille de Chloë n'a rien payé pour sa procédure – pas même une copaiement.
Le point à emporter
En ce qui concerne les approbations d'assurance, lisez attentivement les petits caractères; « couvert » ne signifie pas qu'un assureur paiera, et encore moins aux taux en réseau.
Rowden et Fitzwater ont déclaré que tendre la main au bureau de votre représentant élu peut aider. Plaider pour les électeurs fait partie de leur travail.
« Ils ont généralement une ligne de communication ouverte avec ces compagnies d'assurance et ces hôpitaux », a écrit Rowden dans un e-mail. « Ils ne peuvent pas toujours atteindre un résultat positif car chaque situation est un peu différente, mais ils peuvent généralement vous amener à une prochaine étape. »
Jones est reconnaissante que son frère ait pu aider, bien qu'elle ait reconnu qu'elle ne l'aurait probablement pas appelé sans un coup de pouce de leur mère. « Je pense que je me battrais toujours », a-t-elle déclaré.
Le projet de loi du mois est une enquête sur le crowdsourced de KFF Health News et de l'être Well + de Washington Post qui se dissèque et explique les factures médicales. Depuis 2018, cette série a aidé de nombreux patients et lecteurs à faire réduire leurs factures médicales, et il a été cité dans les maisons d'État, à la Capitole américaine et à la Maison Blanche. Avez-vous un projet de loi médical déroutant ou scandaleux que vous souhaitez partager? Parlez-nous!
