Un garçon du Texas avait besoin d'une protection contre la rougeole. Le vaccin a coûté 1 400 $.

Au début de l'épidémie de la rougeole de l'ouest du Texas, Thang Nguyen a regardé le nombre croissant de cas et inquiet. Son fils de 4 ans était en danger parce qu'il n'avait reçu que la première des deux doses du vaccin.

Ainsi, à la mi-mars, il a emmené sa famille dans une clinique de soins primaires à la succursale médicale de l'Université du Texas à Galveston.

À la fin de la visite, son fils, Anh Hoang, avait reçu un tir protégeant contre quatre maladies – rougeole, oreillons, rubéole et varicelle. Il a également reçu un deuxième coup contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche, ainsi qu'un vaccin contre la grippe. Ses filles jumelles, qui avaient déjà eu leurs vaccinations contre la rougeole, ont obtenu d'autres vaccinations.

Nguyen, qui est un boursier postdoctoral de l'UTMB en santé publique et en maladie infectieux, a déclaré qu'il avait demandé au personnel de la clinique si l'assurance de sa famille couvrirait les examens et les vaccinations. Il a dit qu'il était assuré que ce serait le cas.

Puis les factures sont venues.

La procédure médicale

Le premier vaccin contre la rougeole a été autorisé en 1963 et fait partie de la combinaison de la rougeole, des oreillons et de la rubéole, ou MMR, le vaccin en 1971. Aujourd'hui, le vaccin contre la varicelle, ou varicelle, est parfois combiné dans ce qui est connu sous le nom de vaccin contre le MMRV.

Une première dose du vaccin contre la rougeole est généralement donnée entre 12 et 15 mois, avec une seconde entre 4 et 6 ans. Les experts peuvent recommander de vaccination des enfants à un âge plus jeune lors d'une épidémie – comme l'épidémie de rougeole américaine en cours, ce qui a conduit à plus de 1 200 cas, dont 750 au Texas. Selon les Centers for Disease Control and Prevention, 95% des cas se sont produits chez des personnes non vaccinées ou celles dont le statut de vaccin est inconnu.

Les recommandations affectant l'administration et la couverture d'assurance sont faites par le comité consultatif des pratiques de vaccination. À la mi-juin, le secrétaire à la santé et aux services sociaux Robert F. Kennedy Jr. a remplacé le comité, ajoutant des sceptiques des vaccins. Le nouveau panel, qui s'est réuni la semaine dernière, devrait examiner les recommandations passées, y compris pour le vaccin ROR.

La facture finale

UTMB a facturé 2 532 $ pour la visite du bureau du garçon et trois tirs. Le tir MMRV seul a été facturé à 1 422 $, plus 161 $ pour l'avoir administré.

Le problème de facturation: lacunes de couverture et «erreurs» du fournisseur

Il existe des garde-corps dans le système de santé américain destiné à empêcher les vaccins recommandés d'être prohibitifs. Ils n'ont pas aidé la famille Nguyen.

Leur plan de santé, acheté auprès du courtier d'assurance Taian pour l'épouse et les enfants de Nguyen et administré par le groupe médical international, ne couvre pas les vaccinations. Et, initialement, la famille n'a pas été offerte d'aide dans le cadre du programme Vaccines for Children, un effort financé par le gouvernement fédéral, créé après une épidémie de rougeole il y a plus de 30 ans, qui fournit des vaccinations gratuites pour les enfants non assurés et sous-assurés.

La famille a donc été exposée au choc des autocollants des soins médicaux américains sans assurance, les prestataires fixant des prix. Dans ce cas, le prix de l'UTMB pour le tir MMRV de l'enfant était d'environ 1 400 $, plus de cinq fois ce que le CDC dit que cela coûte dans le secteur privé.

Nguyen a été surpris lorsque leur assureur n'a rien payé, laissant des factures pour ses trois chèques pour enfants qui, combinés, étaient près de 5 000 $.

Il a dit que le revenu de la famille, de son travail dans les laboratoires de l'UTMB, est inférieur à 57 000 $ par an. Le travail de Nguyen lui fournit une assurance maladie, mais il a reculé aux 615 $ par mois, il en coûterait également à couvrir sa famille, et a plutôt acheté la police d'un an à Taian, qui totalisait 1 841 $. La politique couvre certains types de visites au bureau, les soins aux urgences, l'hospitalisation et la chimiothérapie, mais pas les vaccinations ou les examens.

Nguyen et sa femme, qui sont du Vietnam, vivent dans le pays avec des visas temporaires pendant qu'il termine ses études. Au Vietnam, a déclaré Nguyen, le coût total des soins préventifs que sa famille a reçus à la clinique ne serait probablement pas plus de 300 $.

Il était préoccupé par les prix élevés fixés par la clinique pour les vaccins, en particulier lors d'une épidémie de rougeole.

« C'est fou », a-t-il dit.

Carly Kessler, porte-parole de International Medical Group, a confirmé dans un e-mail à KFF Health News que le plan de la famille ne couvre pas les soins préventifs, y compris les vaccinations.

Après que l'UTMB ait été contacté par KFF Health News, son vice-président des stratégies de passation de marchés cliniques, Kent Pickering, a examiné la question. « Cette situation n'aurait pas dû se produire » mais l'a fait à cause de « une série d'erreurs », a-t-il déclaré dans une interview.

La plupart des assurances offertes aux États-Unis doivent couvrir, sans copays, une variété de services de soins préventifs – y compris le vaccin contre la rougeole – en vertu des règles de la loi sur les soins abordables. Mais certains plans sont exemptés de ces règles, y compris des plans à court terme ou une assurance voyage. Les étudiants internationaux sur les visas temporaires n'ont pas à acheter un plan conforme à l'ACA au cours de leurs cinq premières années dans le pays.

Mais qu'en est-il du coût des vaccins?

Les hôpitaux et autres fournisseurs peuvent fixer leurs propres prix pour les services, créant des listes de prix appelées Chargemasters. Les assureurs négocient des réductions pour les services qu'ils acceptent de couvrir. Les personnes sans couverture d'assurance sont généralement à la hauteur du montant total.

« L'une des parties les plus frustrantes de notre système de soins de santé est que les personnes qui n'ont pas d'assurance maladie doivent payer bien plus qu'une compagnie d'assurance maladie ne paieraient », a déclaré Stacie Dusetzina, professeur de politique de santé au Vanderbilt University Medical Center.

Bien que les prix puissent varier, la liste des prix du programme des vaccins pour les enfants du CDC montre que le vaccin MMRV – également connu du nom de marque Proquad – coûte environ 278 $ dans le secteur privé. Les prix à la consommation de Proquad dans les pharmacies de la région de Galveston varient d'environ 285 $ à 326 $, selon le site Web de suivi des coûts d'ordonnance Goodrx.

Pickering d'UTMB a déclaré à KFF Health News qu'au départ, l'assurance de la famille Nguyen avait été incorrectement entrée par le personnel de la clinique, ils n'ont donc pas repris que son plan ne couvrait pas les vaccins. S'ils l'avaient fait, UTMB aurait probablement vérifié si le programme Texas Vaccines for Children couvrirait le coût des coups, ne facturant que les petites frais d'administration du programme.

Une deuxième erreur a été découverte lorsque Pickering a examiné la facture. Il a déclaré que Chargemaster d'UTMB avait été mis à jour quelques mois plus tôt et que les prix des vaccins pour ceux qui ne reçoivent pas de tirs par le biais du programme de vaccination pour enfants ont été répertoriés à des montants incorrectement élevés, ce qui a entraîné le prix du fils de Nguyen.

Pickering a déclaré que les prix avaient été corrigés, bien qu'il ait refusé de citer des chiffres exacts.

La résolution

En plus de contacter l'assureur, Nguyen a contacté les bureaux financiers de l'UTMB, demandant une réduction ou une renonciation aux frais.

À la mi-mai, UTMB a envoyé à Nguyen une facture révisée pour la visite du bureau de son fils. Il a appliqué une remise auto-payante de 50%, qui, selon son site Web, est offerte à ceux qui ne sont pas assurés. Son total révisé était de 1 266 $, dont 711 $ pour la vaccination MMRV.

« Je m'attendais à ce qu'ils renoncent au coût de vaccination pour mes enfants ou au moins à le réduire davantage, en particulier pour le vaccin MMRV », a déclaré Nguyen, notant que sa famille serait toujours attachée à essayer de payer leurs factures.

Après que Pickering ait parlé avec KFF Health News, un représentant du service client a contacté Nguyen, renonçant au coût des vaccins. Son nouveau projet de loi était de 202,75 $ pour la visite du bureau de son fils, ainsi que des montants tout aussi petits pour les soins médicaux de ses filles.

Le point à emporter

Les experts en facturation médicale disent que c'est toujours une bonne idée de vérifier auprès de votre assureur avant les traitements électifs comme les contrôles ou les vaccinations pour savoir ce qui est couvert et combien vous pourriez devoir.

Les étudiants internationaux et d'autres qui achètent des plans non conformes à l'ACA, tels que la couverture à court terme, devraient examiner attentivement leurs avantages, car il y a souvent des limites.

Pour certains services, y compris les vaccinations, il peut y avoir des options à moindre coût.

Constance Almendarez, responsable de la vaccination du district de santé du comté de Galveston, a déclaré dans un courriel que de nombreux services de santé publique, y compris Galveston, offrent des vaccinations gratuites par le biais du programme de vaccins pour enfants à ceux de 18 ans et moins qui sont éligibles, y compris des personnes sans assurance ou dont l'assurance ne couvre pas les vaccins.

Mais ces programmes sont potentiellement menacés car les licenciements des instituts de l'administration Trump des travailleurs fédéraux et des mouvements pour annuler les subventions aux services de santé.

Enfin, vous pouvez demander une remise. Les fournisseurs médicaux peuvent offrir des rabais auto-payants aux patients qui ne sont pas assurés ou sous-assurés, ou des politiques de soins caritatives à ceux qui répondent aux exigences de revenu spécifiées.

Le projet de loi du mois est une enquête sur le crowdsourced de KFF Health News et de l'être Well + de Washington Post qui se dissèque et explique les factures médicales. Depuis 2018, cette série a aidé de nombreux patients et lecteurs à faire réduire leurs factures médicales, et il a été cité dans les maisons d'État, à la Capitole américaine et à la Maison Blanche. Avez-vous un projet de loi médical déroutant ou scandaleux que vous souhaitez partager? Parlez-nous de ça!