Un lanceur d'alerte accuse Aledade, le plus grand réseau américain indépendant de soins primaires, de fraude à Medicare

Une société du Maryland qui supervise le plus grand réseau indépendant de cabinets médicaux de soins primaires du pays fait face à un procès de dénonciation alléguant qu'elle a escroqué Medicare de plusieurs millions de dollars en utilisant un logiciel de facturation « truqué » pour faire paraître les patients plus malades qu'ils ne l'étaient.

La poursuite civile allègue que les applications de facturation d'Aledade Inc. et d'autres logiciels et conseils fournis aux médecins ont augmenté de manière inappropriée leurs revenus en ajoutant des diagnostics médicaux surestimés aux dossiers médicaux électroniques des patients.

« Aledade a fait tout ce qu'il fallait pour que les patients paraissent plus malades qu'ils ne l'étaient », selon la poursuite.

Par exemple, la poursuite allègue qu'Aledade a « confondu » l'anxiété avec la dépression, ce qui pourrait augmenter les paiements de 3 300 $ par an et par patient. Et Aledade a décidé que les patients de plus de 65 ans qui déclaraient boire plus d'un verre par jour avaient des problèmes de toxicomanie, ce qui pourrait rapporter 3 680 $ de plus par patient, selon la poursuite.

L'affaire du dénonciateur a été déposée par Khushwinder Singh devant le tribunal fédéral de Seattle en 2021, mais est restée sous scellés jusqu'en janvier de cette année. Singh, « directeur médical principal des produits de risque et de bien-être » chez Aledade de janvier 2021 à mai 2021, allègue que l'entreprise l'a licencié après s'être opposé à sa « conduite frauduleuse », selon la poursuite. Il a refusé de commenter la poursuite.

L'affaire est pendante et Aledade n'a pas encore déposé de réponse juridique devant le tribunal. Julie Bataille, vice-présidente principale des communications d'Aledade, a nié ces allégations, affirmant dans une interview que « l'affaire dans son ensemble est totalement sans fondement et sans fondement ».

Basée à Bethesda, dans le Maryland, Aledade aide à gérer des cliniques de soins primaires et des cabinets médicaux indépendants dans plus de 40 États, au service de quelque 2 millions de personnes.

Aledade fait partie des centaines de groupes connus comme organisations de soins responsables. Les ACO bénéficient du fort soutien des responsables fédéraux de la santé, qui espèrent pouvoir maintenir les gens en meilleure santé et réaliser des économies mesurables.

Aledade a été cofondée en 2014 par Farzad Mostashari, ancien responsable des technologies de l'information sur la santé dans l'administration Obama, et a accueilli dans ses rangs d'autres personnalités de la santé d'anciens gouvernements. En juin 2023, le président Joe Biden a nommé Mandy Cohen, alors vice-présidente exécutive d'Aledade, à la tête des Centers for Disease Control and Prevention d'Atlanta.

Aledade a connu une croissance rapide grâce à des centaines de millions de dollars de financement en capital-risque et était évaluée à 3,5 milliards de dollars en 2023.

Mostashari, le PDG d'Aledade, a refusé d'être interviewé officiellement.

« Comme il s'agit d'une affaire juridique active, nous ne répondrons pas aux allégations individuelles contenues dans la plainte », a déclaré Aledade dans une déclaration à KFF Health News. « Nous restons concentrés sur notre priorité absolue consistant à fournir des soins de haute qualité fondés sur la valeur avec nos médecins partenaires et nous nous défendrons vigoureusement si nécessaire devant un tribunal. »

Le procès désigne également comme défendeurs 19 cabinets de médecins indépendants, dont beaucoup se trouvent dans de petites villes du Delaware, du Kansas, de la Louisiane, de la Caroline du Nord, de la Pennsylvanie et de la Virginie occidentale. Selon la poursuite, les médecins ont sciemment utilisé le logiciel Aledade pour déclencher des facturations illégales, une pratique connue dans l'industrie médicale sous le nom d'« upcoding ». Aucun n'a déposé de réponse devant le tribunal.

Plus de deux douzaines de poursuites intentées par des dénonciateurs, certaines remontant à plus d'une décennie, ont accusé les régimes de santé Medicare de surfacturer le gouvernement en facturant des conditions médicales non étayées par les dossiers médicaux des patients. Ces affaires ont donné lieu à des amendes de plusieurs centaines de millions de dollars. En septembre 2023, Cigna a accepté de payer 37 millions de dollars pour régler une de ces affaires, par exemple.

Mais la plainte déposée par le lanceur d’alerte contre Aledade semble être la première à faire état d’un code informatique au sein d’organisations de soins responsables, qui décrivent une partie de leur mission comme déjouant les dépenses inutiles. Les ACO, dont Aledade, ont récemment fait la une des journaux pour avoir contribué à dénoncer une prétendue fraude massive à Medicare impliquant des cathéters urinaires, par exemple.

Trouver la « sauce »

La poursuite de Singh vise l'utilisation par Aledade d'un logiciel de codage et l'orientation des cabinets médicaux qui ont rejoint son réseau. Certains médecins traitaient des patients bénéficiant du régime Medicare standard via les réseaux ACO, tandis que d'autres s'occupaient de personnes âgées inscrites aux plans Medicare Advantage, selon la poursuite.

Medicare Advantage est une alternative privée au Medicare standard qui a gagné en popularité et prend désormais en charge plus de 30 millions de personnes. Aledade a cherché à étendre ses services aux inscrits à Medicare Advantage.

Le procès allègue qu'Aledade a encouragé les médecins à s'attaquer à des diagnostics médicaux suspects qui lui ont valu des sommes supplémentaires. Aledade appelait cela trouver « la sauce qui traîne dans le [patient’s] graphique », selon le costume.

La société « a demandé » aux prestataires de diagnostiquer le diabète avec complications, « même si le diabète du patient était sous contrôle ou si le facteur de complication n'existait plus », selon la poursuite.

Certains cabinets médicaux du Delaware, de Caroline du Nord et de Virginie occidentale ont facturé le code gonflé pour plus de 90 % de leurs patients diabétiques Medicare Advantage, selon la poursuite.

Le procès allègue également qu'Aledade a « truqué » le logiciel pour changer un diagnostic de surpoids en « obésité morbide », ce qui pourrait rapporter environ 2 500 $ de plus par patient. Certains prestataires ont codé l'obésité morbide chez les patients bénéficiant du Medicare traditionnel à 10 fois la moyenne nationale, selon la poursuite.

« Cette directive de codage frauduleuse était connue sous le nom d' »Évangile d'Aledade » », selon la plainte, et à sa suite, elle « a rapporté des dividendes sous la forme de millions de dollars en revenus accrus ».

Ces tactiques « usurpent » le jugement clinique des médecins, selon la plainte.

« Aucun diagnostic laissé de côté »

Dans sa déclaration à KFF Health News, Aledade a déclaré que son logiciel offre aux médecins une gamme de données et de conseils qui les aident à évaluer et traiter les patients.

« Les médecins indépendants d'Aledade restent seuls responsables de toutes les décisions médicales concernant leurs patients », indique le communiqué.

La société a déclaré qu'elle « continuera à plaider en faveur de changements visant à améliorer le processus d'ajustement des risques de Medicare afin de promouvoir l'exactitude tout en réduisant les charges administratives inutiles ».

Dans un message aux employés et aux cabinets partenaires envoyé le 29 février, Mostashari a noté que le ministère de la Justice avait refusé de prendre en charge l'affaire False Claims Act.

« Nous avons récemment appris que le gouvernement fédéral avait refusé de se joindre à l'affaire. États-Unis ex rel. Khushwinder Singh c.Aledade, Inc. et al. C'est une bonne nouvelle et une décision que nous applaudissons de tout cœur compte tenu des allégations sans fondement concernant des pratiques de codage inappropriées et un licenciement abusif portées par un ancien employé d'Aledade il y a trois ans. Nous ne savons pas encore comment évoluera la situation juridique dans son ensemble, mais nous nous défendrons vigoureusement si nécessaire devant un tribunal », indique le communiqué.

Le ministère de la Justice a informé le tribunal de Seattle le 9 janvier qu'il n'interviendrait pas dans l'affaire « pour le moment », ce qui a conduit à une ordonnance de descellement de l'affaire, selon les archives judiciaires. En vertu de la loi sur les fausses déclarations, les lanceurs d’alerte peuvent poursuivre leur propre affaire. Le ministère de la Justice ne donne pas de raison pour refuser une affaire, mais a déclaré dans d'autres affaires judiciaires que cela n'avait aucune incidence sur le fond.

Singh fait valoir dans sa plainte que de nombreux codes de diagnostic « non étayés » ont été ajoutés lors des « visites de bien-être » annuelles et qu'ils n'ont pas permis aux patients de recevoir des soins médicaux supplémentaires.

Aledade a maintenu des canaux Slack dans lesquels les médecins pouvaient discuter des incitations financières à l'ajout de codes de diagnostic mieux rémunérés, selon la poursuite.

La société a également surveillé de près la manière dont les médecins codaient dans le cadre d'une initiative baptisée « aucun diagnostic laissé de côté », selon la poursuite.