Les niveaux de triglycérides sont régulièrement mesurés dans le cadre d’un bilan de cardiologie préventive et la réduction des triglycérides avec plusieurs classes de médicaments est une pratique médicale courante. Pourtant, dans un essai randomisé majeur du nouveau médicament pémafibrate, les chercheurs n’ont trouvé aucune réduction des taux de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral ou de décès cardiovasculaire sur une période de cinq ans, malgré la réduction des triglycérides de 26% par rapport au placebo. L’étude a été dirigée par des chercheurs du Brigham and Women’s Hospital, membre fondateur du système de santé Mass General Brigham, et a inclus plus de 10 000 participants. Les nouvelles données ont été présentées aujourd’hui lors des réunions annuelles des sessions scientifiques de l’American Heart Association et publiées simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
Le pémafibrate était très efficace pour réduire les triglycérides et ce que nous appelons le cholestérol résiduel. Pourtant, nous n’avons vu aucune preuve d’une réduction des événements cliniques graves qui inquiètent les patients et les cliniciens. Ces résultats sont à la fois déroutants et importants sur le plan clinique. »
Aruna Pradhan, MD, MPH, auteur principal, coprésident de l’essai, Division de médecine cardiovasculaire de Brigham
Les agonistes de PPARα comme les fibrates sont une classe de médicaments qui réduisent le niveau de triglycérides dans le sang par plusieurs mécanismes. Le pémafibrate, développé par Kowa Company, Ltd en tant que modulateur sélectif de PPARα (SPPARMα), est autorisé à être utilisé au Japon et dans certains autres pays asiatiques ; les fibrates conventionnels tels que le fénofibrate sont approuvés pour une utilisation dans le monde entier, y compris aux États-Unis
L’essai clinique, connu sous le nom de PROMINENT et parrainé par le Kowa Research Institute, Inc., comprenait 10 497 patients atteints de diabète de type 2, de taux élevés de triglycérides et de faibles taux de cholestérol HDL – ; un groupe qui avait montré des résultats prometteurs dans des essais sur les fibrates effectués il y a dix ans. Cependant, le critère d’évaluation principal de l’essai PROMINENT, à savoir la crise cardiaque, l’accident vasculaire cérébral, la nécessité d’un pontage coronarien ou d’une angioplastie, ou le décès d’origine cardiovasculaire, est survenu chez 572 participants assignés au hasard au pémafibrate et 560 au placebo, ce qui n’a entraîné aucune différence statistique entre les groupes. Le pémafibrate, cependant, était généralement bien toléré et semblait réduire les taux de stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), une condition importante chez les personnes atteintes de diabète et d’obésité.
Les auteurs notent que les résultats pour le pémafibrate en ce qui concerne la NAFLD nécessiteront une réplication externe ; plusieurs autres essais cliniques du pemafibrate dans le cadre de la NAFLD sont actuellement en cours.
« Nous avons étudié une population de patients à haut risque, et le meilleur traitement pour eux reste une question ouverte », a déclaré l’auteur principal Paul Ridker, MD, coprésident de l’essai et directeur du Center for Cardiovascular Disease Prevent au Brigham . « Contrairement aux études sur les fibrates réalisées il y a dix ans, notre essai a été réalisé à une époque où presque tous les participants prenaient un traitement par statine, de sorte que la pertinence de la réduction des triglycérides dans la pratique médicale contemporaine reste incertaine. »
Les nouvelles données PROMINENT s’ajoutent à la controverse et au débat récents sur l’utilité de la réduction des triglycérides dans les soins contemporains des patients à risque de maladie cardiaque. En 2020, les résultats de l’essai STRENGTH des acides gras oméga-3 ont montré une réduction d’environ 20 % des triglycérides sans bénéfice sur les événements cliniques. En revanche, en 2019, l’essai REDUCE-IT sur l’icosapent éthyl a montré une réduction significative des événements cliniques, mais cela n’était pas lié à la même réduction de 20 % des triglycérides également observée dans cet essai.
D’autres essais de réduction des triglycérides utilisant des voies alternatives (telles que l’inhibition de l’ApoCIII et de l’ANGPTL3) peuvent aider à clarifier ces questions.
« Ce que PROMINENT nous enseigne, encore une fois, c’est que nous ne pouvons pas connaître la vérité sans de grands essais cliniques randomisés contrôlés par placebo », a déclaré Ridker.
