Tom et Mary Jo York forment un couple soucieux de leur santé, qui se soumet à des examens médicaux annuels et à des tests de dépistage périodiques du cancer colorectal. Mary Jo, dont la mère et les tantes ont eu un cancer du sein, subit également des mammographies régulières.
Les York, qui vivent à New Berlin, dans le Wisconsin, sont inscrits à des plans de santé communautaire Chorus, qui, comme la plupart des plans de santé du pays, sont tenus par la loi sur les soins abordables de payer ces services préventifs, et plus de 100 autres, sans facturer des franchises ou des quotes-parts.
Tom York, 57 ans, a déclaré qu’il appréciait le mandat de la loi car jusqu’à cette année, la franchise sur son plan était de 5 000 $, ce qui signifie que sans cette disposition ACA, lui et sa femme auraient dû payer le plein prix pour ces services jusqu’à ce que la franchise soit atteinte. « Une coloscopie pourrait coûter 4 000 $ », a-t-il déclaré. « Je ne peux pas dire que je l’aurais sauté, mais j’aurais dû y réfléchir sérieusement. »
Désormais, les régimes de santé et les employeurs auto-assurés – ceux qui paient eux-mêmes les frais médicaux des travailleurs et des personnes à charge – peuvent envisager d’imposer le partage des coûts des services préventifs à leurs membres et travailleurs. C’est à cause de la décision d’un juge fédéral du 7 septembre dans un procès au Texas intenté par des groupes conservateurs affirmant que le mandat de l’ACA selon lequel les régimes de santé paient le coût total des services préventifs, souvent appelés couverture au premier dollar, est inconstitutionnel.
Le juge de district américain Reed O’Connor était d’accord avec eux. Il a statué que les membres de l’un des trois groupes qui font des recommandations de couverture, le groupe de travail américain sur les services préventifs, n’étaient pas légalement nommés en vertu de la Constitution parce qu’ils n’étaient pas nommés par le président et confirmés par le Sénat.
Si le mandat de couverture des services préventifs est en partie annulé, le résultat pourrait être un patchwork déroutant de conceptions de prestations de régime de santé offertes dans diverses industries et dans différentes parties du pays. Les patients qui ont des problèmes de santé graves ou qui présentent un risque élevé de tels problèmes peuvent avoir de la difficulté à trouver un plan qui couvre entièrement les services de prévention et de dépistage.
O’Connor a également estimé que le fait d’exiger des plaignants qu’ils paient pour les médicaments de prévention du VIH viole la loi de 1993 sur la restauration de la liberté religieuse. Il envisage également de supprimer le mandat de couverture du premier dollar pour les contraceptifs, que les plaignants ont également contesté en vertu de cette loi. O’Connor a reporté sa décision à ce sujet et les recours juridiques jusqu’à ce qu’il reçoive des mémoires supplémentaires des parties au procès le 16 septembre. Peu importe ce que fait le juge, l’affaire est susceptible d’être portée en appel par le gouvernement fédéral et pourrait atteindre la Cour suprême. Rechercher.
Si O’Connor devait ordonner la fin immédiate du mandat de couverture sans frais pour les services qui ont obtenu l’approbation du groupe de travail sur les services préventifs, près de la moitié des services préventifs recommandés dans le cadre de l’ACA seraient en danger. Ceux-ci comprennent des tests de dépistage du cancer, du diabète, de la dépression et des infections sexuellement transmissibles.
De nombreux régimes de santé et employeurs auto-assurés réagiraient probablement en imposant des franchises et des quotes-parts pour certains ou tous les services recommandés par le groupe de travail.
« Les grands employeurs évalueront ce qu’ils couvrent au premier dollar et ce qu’ils ne couvrent pas », a déclaré Michael Thompson, PDG de l’Alliance nationale des coalitions d’acheteurs de soins de santé, un groupe à but non lucratif d’employeurs et de plans de santé syndicaux qui travaillent ensemble pour aider à réduire les prix. . Il pense que les employeurs avec un roulement élevé du personnel et les compagnies d’assurance maladie sont les plus susceptibles d’ajouter le partage des coûts.
Cela pourrait déstabiliser les marchés de l’assurance maladie, a déclaré Katherine Hempstead, conseillère politique principale à la Fondation Robert Wood Johnson.
Les assureurs concevront leurs prestations de service préventif pour attirer les personnes les plus en bonne santé afin qu’elles puissent réduire leurs primes, a-t-elle prédit, en chargeant les personnes plus malades et plus âgées avec une couverture plus maigre et des frais plus élevés. « Cela réintroduit le chaos que l’ACA était censé réparer », a-t-elle déclaré. « Cela devient une course vers le bas. »
Les services les plus susceptibles d’être ciblés pour le partage des coûts sont la prévention du VIH et la contraception, a déclaré le Dr Jeff Levin-Scherz, responsable de la santé de la population chez WTW (anciennement Willis Towers Watson), qui conseille les employeurs sur les plans de santé.
Des études ont montré que l’élimination du partage des coûts stimule l’utilisation des services préventifs et sauve des vies. Après que l’ACA a exigé que Medicare couvre les dépistages du cancer colorectal sans partage des coûts, les diagnostics de cancer colorectal à un stade précoce ont augmenté de 8 % par an, améliorant l’espérance de vie de milliers de personnes âgées, selon une étude de 2017 publiée dans la revue Health Affairs.
L’ajout du partage des coûts pourrait signifier des centaines ou des milliers de dollars de dépenses personnelles pour les patients, car de nombreux Américains sont inscrits à des régimes à franchise élevée. En 2020, la franchise annuelle moyenne sur le marché de l’assurance individuelle était de 4 364 $ pour une couverture individuelle et de 8 439 $ pour une couverture familiale, selon eHealth, un courtier d’assurance privé en ligne. Pour les régimes d’employeur, il était de 1 945 $ pour un individu et de 3 722 $ pour les familles, selon KFF.
O’Connor a confirmé l’autorité constitutionnelle de deux autres agences fédérales qui recommandent des services préventifs pour les femmes et les enfants et pour les vaccinations, de sorte que la couverture du premier dollar pour ces services n’est apparemment pas en danger.
Si les tribunaux annulent le mandat des recommandations du groupe de travail sur les services préventifs, les dirigeants des régimes de santé seront confrontés à une décision difficile. Mark Rakowski, président des plans de santé communautaires Chorus à but non lucratif, a déclaré qu’il croyait fermement en la valeur sanitaire des services préventifs et qu’il aime les rendre plus abordables pour les inscrits en supprimant les franchises et les quotes-parts.
Mais si le mandat est partiellement éliminé, il s’attend à ce que les concurrents établissent des franchises et des quotes-parts pour les services préventifs afin de réduire leurs primes d’environ 2 %. Ensuite, a-t-il dit, il serait obligé de faire de même pour que ses plans restent compétitifs sur le marché ACA du Wisconsin. « Je déteste admettre que nous devrions sérieusement envisager de faire de même », a déclaré Rakowski, ajoutant qu’il pourrait proposer d’autres plans avec une couverture préventive sans frais et des primes plus élevées.
La règle de couverture de l’ACA pour les services préventifs s’applique aux régimes privés des marchés individuels et collectifs, qui couvrent plus de 150 millions d’Américains. Il s’agit d’une disposition populaire de la loi, favorisée par 62% des Américains, selon une enquête KFF de 2019.
Les dépenses consacrées aux services préventifs mandatés par l’ACA sont relativement modestes, mais non négligeables. Il représente 2 à 3,5 % des dépenses annuelles totales des régimes de santé des employeurs privés, soit environ 100 à 200 dollars par personne, selon le Health Care Cost Institute, un groupe de recherche à but non lucratif.
Plusieurs grands assureurs commerciaux et groupes professionnels d’assurance maladie n’ont pas répondu aux demandes de commentaires ou ont refusé de commenter ce que les payeurs feront si les tribunaux mettent fin au mandat des services préventifs.
Les experts craignent que le partage des coûts des services préventifs ne nuise aux efforts croissants visant à réduire les disparités en matière de santé.
« Si c’est aux régimes individuels et aux employeurs de prendre ces décisions concernant le partage des coûts, les communautés noires et brunes mal desservies qui ont bénéficié de la suppression du partage des coûts subiront un préjudice disproportionné », a déclaré le Dr A. Mark Fendrick, directeur de l’Université. du Michigan Center for Value-Based Insurance Design, qui a aidé à rédiger la section de couverture des services préventifs de l’ACA.
Un service particulièrement préoccupant est la prophylaxie préexposition au VIH, ou PrEP, un régime médicamenteux très efficace qui empêche les personnes à haut risque de contracter le VIH. Les plaignants dans le procès au Texas ont affirmé que le fait de devoir payer pour la PrEP les obligeait à subventionner le « comportement homosexuel » auquel ils avaient des objections religieuses.
Depuis 2020, les plans de santé doivent couvrir entièrement les médicaments PrEP et les tests de laboratoire associés et les visites chez le médecin qui, autrement, peuvent coûter des milliers de dollars par an. Sur les 1,1 million de personnes qui pourraient bénéficier de la PrEP, 44 % sont noires et 25 % hispaniques, selon les Centers for Disease Control and Prevention. Beaucoup sont également à faible revenu. Avant l’entrée en vigueur de la règle de couverture de la PrEP, seuls 10 % environ des personnes noires et hispaniques éligibles avaient commencé un traitement PrEP en raison de son coût élevé.
O’Connor, bien qu’il ait cité les preuves que les médicaments PrEP réduisent la propagation du VIH par voie sexuelle de 99 % et par l’utilisation de drogues injectables de 74 %, a soutenu que le gouvernement n’avait pas montré un intérêt gouvernemental convaincant à imposer une couverture gratuite de la PrEP.
« Nous essayons de faciliter l’obtention de la PrEP, et il existe déjà de nombreux obstacles », a déclaré Carl Schmid, directeur exécutif du HIV + Hepatitis Policy Institute. « Si la couverture au premier dollar disparaissait, les gens ne prendraient pas le médicament. Cela serait extrêmement préjudiciable à nos efforts pour mettre fin au VIH et à l’hépatite. »
Robert York, un militant LGBT qui vit à Arlington, en Virginie, qui n’a aucun lien de parenté avec Tom York, a pris du Descovy, un médicament PrEP de marque, pendant environ six ans. Devoir payer le partage des coûts pour le médicament et les tests associés tous les trois mois dans le cadre du régime de santé de son employeur forcerait des changements dans ses dépenses personnelles, a-t-il déclaré. Le prix de détail du médicament seul est d’environ 2 000 $ par mois.
Mais York, qui a 54 ans, a souligné que le rétablissement du partage des coûts pour la PrEP affecterait encore plus les personnes à faible revenu et les groupes marginalisés.
« Nous avons travaillé si dur avec la communauté pour mettre la PrEP entre les mains des personnes qui en ont besoin », a-t-il déclaré. « Pourquoi est-ce que quelqu’un cible ça ? »
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
