Lorsque des patients atteints de démence agités errent ou crient toute la nuit, les familles et les soignants ressentent naturellement le besoin de traiter ce comportement effrayant et potentiellement dangereux. Les médicaments antipsychotiques sont souvent utilisés chez ces patients, contribuant ainsi à l’augmentation des taux de traitement antipsychotique chez les personnes âgées.
En effet, une lettre de recherche rédigée par des chercheurs de Rutgers et de l'Université Columbia dans JAMA Psychiatrie montre que ces prescriptions sont de plus en plus courantes aux États-Unis, même si les médicaments antipsychotiques ont peu d'effet sur la démence et portent sur leurs étiquettes un avertissement en forme de boîte noire indiquant qu'ils augmentent le risque de décès chez les patients âgés.
À l’aide d’une base de données nationale sur les demandes de règlement qui capture plus de 90 % des ordonnances des pharmacies de détail, les chercheurs ont suivi l’utilisation d’antipsychotiques chez les adultes de 65 ans et plus de 2015 à 2024 et ont constaté que le taux annuel d’utilisation d’antipsychotiques a augmenté de près de 52 % pour atteindre 4,05 pour 100 de 2015 à 2024. L’utilisation à long terme, définie comme au moins 120 jours par an, a augmenté de 65 % pour atteindre 2,45 pour 100 personnes âgées. Les taux étaient les plus élevés chez les personnes de 75 ans et plus, passant de 3,42 à 5,12 pour 100.
La tendance est frappante car les antipsychotiques ont une efficacité prouvée limitée chez les personnes de 65 ans et plus et présentent des risques graves, notamment des chutes, des fractures, des événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires, une embolie pulmonaire et la mort. Les antipsychotiques peuvent être utilisés en dernier recours pour gérer les symptômes comportementaux et psychologiques graves de la démence, tels que l'agressivité, l'agitation, les hallucinations ou les délires, en particulier lorsque ces symptômes présentent un risque pour la sécurité de la personne ou d'autrui. Cependant, une telle utilisation comporte des risques importants et doit être évitée dans la plupart des cas et limitée à une utilisation à court terme autant que possible.
« Les preuves des risques sont assez solides », a déclaré Stephen Crystal, co-auteur de la lettre et directeur du Centre de recherche sur les services de santé de l'Institut Rutgers pour la santé, les politiques de soins de santé et la recherche sur le vieillissement.
Les données sur les réclamations n'incluent pas les diagnostics, de sorte que les chercheurs n'ont pas pu déterminer pourquoi chaque ordonnance a été rédigée ou si elle était appropriée. Les antipsychotiques restent essentiels pour certaines personnes, notamment celles atteintes de schizophrénie, de trouble bipolaire avec psychose ou d'autres maladies psychiatriques graves.
Cependant, Crystal a noté que ces conditions ne sont pas suffisamment courantes chez les populations âgées pour expliquer le nombre croissant de prescriptions d'antipsychotiques.
« Nous pensons qu'il est peu probable que des affections telles que la schizophrénie pour lesquelles un traitement antipsychotique est indiqué par la FDA soient responsables de la majorité des taux d'utilisation que nous avons observés », a-t-il déclaré.
La plus grande préoccupation des chercheurs est l'utilisation d'antipsychotiques pour traiter les symptômes comportementaux et psychologiques qui peuvent accompagner la démence : agitation, errance, passages à l'acte et cris. Dans de nombreux cas, les médicaments sont utilisés pour « atténuer » les comportements pénibles pour les soignants et perturbateurs pour les établissements, a déclaré Crystal, qui détient également des chaires dotées à l'Institut pour la santé et à l'École de travail social Rutgers.
Parce que les médicaments peuvent être très sédatifs, ils réduisent la tendance à se déplacer et à agir, mais cette sédation s'accompagne d'un compromis important pour les patients fragiles, augmentant le risque de chute et réduisant l'activité physique.
L’étude révèle également un changement dans la gestion des dossiers. Parmi les patients ayant pris un antipsychotique au cours d'une année donnée, la part ayant reçu au moins une prescription d'un psychiatre est passée de 30 % en 2015 à 20 % en 2024. Sur la même période, la part ayant prescrit un antipsychotique en pharmacie dans un établissement de soins de longue durée est passée de 14 % à 21 %.
Crystal a déclaré que le déclin de la participation des psychiatres est important car les soins optimaux pour les symptômes comportementaux de la démence commencent souvent par une évaluation minutieuse plutôt que par une prescription rapide. Les cliniciens devront peut-être confirmer le diagnostic et rechercher des causes traitables qui peuvent imiter ou aggraver la confusion, notamment les interactions médicamenteuses, les infections, la dépression et la douleur non gérée. Même lorsque la démence est la principale cause, les approches non médicamenteuses peuvent fonctionner, mais elles nécessitent de la formation, du personnel et du temps.
Cela peut ressembler à une gestion des symptômes. Ce qui est courant car il est beaucoup plus facile de rédiger une ordonnance que de traiter la maladie sous-jacente, en particulier dans les maisons de retraite et les résidences-services qui manquent dangereusement de personnel.
Stephen Crystal, directeur du Centre de recherche sur les services de santé du Rutgers Institute for Health, Health Care Policy and Aging Research
Les données ont révélé un signe potentiellement encourageant : l'utilisation d'antipsychotiques de première génération, associés à un risque de mortalité plus élevé chez les patients âgés que les médicaments de deuxième génération, a diminué de 22 % à 14 %.
Pourtant, l’augmentation globale de l’utilisation et la croissance de la prescription à long terme suggèrent un système qui s’appuie davantage sur les médicaments pour résoudre des problèmes qui sont souvent sociaux, environnementaux et liés au personnel. Les auteurs ont appelé à des efforts renouvelés pour évaluer et diffuser les interventions non pharmacologiques susceptibles de réduire le recours aux antipsychotiques chez les personnes âgées.
Pour les familles confrontées à une nouvelle prescription, l'auteur principal de l'étude, Mark Olfson du département de psychiatrie de l'Université de Columbia, a déclaré qu'il est raisonnable de se demander quel problème le médicament est censé résoudre et quelles autres mesures ont été essayées. Ce qui se passe ensuite est tout aussi important : le clinicien a-t-il un plan pour réévaluer, réduire et arrêter le traitement une fois la crise passée.
« Ce sont des décisions à enjeux élevés », a-t-il déclaré.
