Lorsque KFF Health News a publié un article en août sur « l’enfer des autorisations préalables » Sally Nix a déclaré qu’elle avait obtenu l’approbation de sa compagnie d’assurance pour les perfusions mensuelles coûteuses dont elle avait besoin, nous pensions que son histoire avait une fin heureuse.
En effet, après que KFF Health News ait envoyé des questions à la compagnie d’assurance de Nix, Blue Cross Blue Shield of Illinois, celle-ci a approuvé rétroactivement 36 000 $ de traitements qu’elle pensait devoir. Mieux encore, elle a également appris qu’elle serait désormais admissible aux perfusions.
Une bonne nouvelle partout, sauf que cela n’a pas duré longtemps. Après tout, c’est le système de santé américain dans lequel même les patients bénéficiant d’une bonne assurance ne bénéficient pas de soins abordables.
Pour récapituler : depuis plus d’une décennie, Nix souffre de maladies auto-immunes, de douleurs chroniques et de fatigue, ainsi que d’une maladie appelée névralgie du trijumeau, caractérisée par des accès de douleur semblable à un choc électrique, si intense qu’elle est communément connue sous le nom de « névralgie du trijumeau ». « maladie suicidaire ».
« C’est une douleur qui me met à genoux », a déclaré Nix en octobre. « La vie de toute ma famille est contrôlée par la trahison de mon corps. Nous n’avons pas vécu normalement depuis 10 ans. »
Fin 2022, Nix a commencé à recevoir des perfusions intraveineuses d’immunoglobulines pour traiter ses maladies. Elle a commencé à marcher trois kilomètres par jour avec son chien d’assistance. Elle pourrait s’imaginer célébrer, sans douleur, le mariage de sa fille à l’été 2024.
« J’avais tellement d’espoir », a-t-elle déclaré.
Mais quelques mois après avoir commencé ces perfusions, elle a découvert que sa compagnie d’assurance ne couvrirait plus leurs frais. C’est à ce moment-là qu’elle a commencé à « en parler à Caïn » sur Instagram et Facebook.
Vous connaissez probablement quelqu’un comme Sally Nix, une personne atteinte d’une maladie chronique ou potentiellement mortelle dont le médecin dit qu’elle a besoin d’un médicament, d’une procédure ou d’un scanner, et dont la compagnie d’assurance a répondu : Non.
L’autorisation préalable a été conçue il y a plusieurs décennies pour maîtriser les coûts des soins de santé en éliminant les traitements redondants et inefficaces. Non seulement le surtraitement gaspille des milliards de dollars chaque année, mais les médecins reconnaissent que cela peut également nuire aux patients.
Cependant, les critiques s’inquiètent du fait que l’autorisation préalable soit désormais devenue un moyen pour les compagnies d’assurance maladie d’économiser de l’argent, parfois au détriment de la vie des patients. KFF Health News a entendu des centaines de personnes au cours de l’année écoulée raconter leurs histoires d’horreur en matière d’autorisation préalable.
Lorsque nous avons rencontré Nix pour la première fois, elle se battait contre sa compagnie d’assurance pour obtenir l’autorisation de ses perfusions. Elle avait été obligée de suspendre ses traitements, incapable de payer 13 000 $ de sa poche pour chaque perfusion.
Finalement, il semblait que des mois de travail acharné avaient porté leurs fruits. En juillet, le personnel de son cabinet médical et de son hôpital a informé Nix que la Croix Bleue Blue Shield de l’Illinois lui permettrait de reprendre le traitement. Son solde était marqué « payé » et a disparu du portail en ligne de l’assureur.
Mais le lendemain de la publication de l’article de KFF Health News, a déclaré Nix, elle a appris que le message avait changé. Après avoir repris le traitement, elle a reçu une lettre de l’assureur lui indiquant que ses diagnostics ne la rendaient pas réellement admissible aux perfusions. C’était comme un coup de fouet de l’assurance maladie.
« Ils me volent ma vie », a-t-elle déclaré. « Ils me volent tellement de choses, tout cela pour le profit. »
Dave Van de Walle, porte-parole de Blue Cross Blue Shield de l’Illinois, a déclaré que la société ne discuterait pas des cas individuels des patients.
« Une autorisation préalable est souvent requise pour certains traitements », a déclaré Van de Walle dans une déclaration écrite, « et BCBSIL administre les prestations en fonction de la politique médicale et des prestations de l’employeur ».
Mais Nix est une femme du Sud de la variété « Steel Magnolia ». En d’autres termes, elle ne s’effondrera pas sans se battre.
En septembre, elle a dénoncé les tactiques de sa compagnie d’assurance dans le cadre d’une campagne Change.org qui a recueilli plus de 21 000 signatures. Elle a également déposé des plaintes contre sa compagnie d’assurance auprès du ministère américain de la Santé et des Services sociaux, du ministère américain du Travail, du ministère des Assurances de l’Illinois et du procureur général de l’Illinois.
Malgré tout, dit Nix, elle se sent vaincue.
Non seulement elle attend toujours une autorisation préalable pour reprendre ses perfusions d’immunoglobulines, mais sa compagnie d’assurance a récemment demandé à Nix d’obtenir une pré-approbation pour un autre traitement – des injections anesthésiantes de routine qu’elle reçoit depuis près de 10 ans pour traiter la douleur nerveuse causée par la névralgie du trijumeau.
« Ce qu’ils font est répréhensible. Mais ils ne le font pas seulement à moi », a déclaré Nix, qui prend désormais à contrecœur des opioïdes sur ordonnance pour soulager sa douleur. « Ils font ça à d’autres patients. Et ça doit cesser. »
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Cet article a été réimprimé de khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé et qui constitue l’un des principaux programmes opérationnels de KFF – la source indépendante de recherche, de sondages et de journalisme sur les politiques de santé. |
