La pandémie de COVID-19 a permis aux chercheurs de montrer qu’une longue cure de radiothérapie administrée avant une intervention chirurgicale peut être un meilleur traitement pour éviter la chirurgie, préserver le rectum et l’anus et prévenir la repousse de la tumeur primaire qu’une courte cure de radiothérapie chez les patients atteints d’un cancer du rectum – un type de cancer de l’intestin. Cependant, la survie globale et la survie sans récidive de la maladie sont restées les mêmes pour les deux traitements.
Ces résultats sont issus d’une nouvelle étude publiée dans la revue de référence sur le cancer Annales d'oncologie Les chercheurs affirment qu'ils « comblent une lacune cruciale dans les connaissances » sur le meilleur traitement pour préserver ces organes importants. Cela peut faire une réelle différence dans la qualité de vie des patients car, si une partie de l'intestin ou de l'anus doit être retirée pendant l'opération pour éradiquer la tumeur, certains patients sont équipés d'une stomie ou d'une colostomie (un trou dans la paroi abdominale qui relie l'intestin) à travers laquelle les matières fécales passent dans un sac jetable porté par-dessus le trou.
Le Dr Paul Romesser, directeur du service de radio-oncologie du cancer colorectal anal au Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, aux États-Unis, qui a codirigé l'étude avec le Dr J. Joshua Smith, chirurgien associé au MSK, a déclaré : « La pandémie de COVID, particulièrement intense à New York, nous a obligés à réévaluer l'allocation des ressources et les options de traitement pour protéger les patients et le personnel en raccourcissant le temps d'exposition les uns aux autres. Cela nous a conduit à exiger que tous les patients atteints d'un cancer du rectum soient traités par radiothérapie de courte durée, SCRT, sans exception, sur la base de preuves issues de plusieurs essais prospectifs montrant des résultats similaires.
« Les lacunes cruciales dans les connaissances étaient de savoir si la préservation des organes est sûre après la SCRT et quel traitement de radiothérapie est le meilleur si la préservation des organes est l'objectif. Jusqu'à présent, il n'y avait aucune étude comparant la SCRT et la chimioradiothérapie de longue durée, la LCCRT, en termes de préservation des organes et de taux de repousse locale. Notre étude est la première à aborder les deux, constatant que la préservation des organes en évitant la chirurgie après la SCRT néoadjuvante est sûre et peut être préférée pour certains patients en raison de la commodité du traitement. Cependant, le taux de repousse tumorale était plus élevé, ce qui nécessitait une surveillance étroite. Si le temps et la commodité ne sont pas des facteurs, la LCCRT semble offrir une préservation des organes plus durable. »
La pandémie de COVID a permis aux chercheurs de créer une expérience « naturelle » pour comparer les deux formes de traitement, plutôt que de mener un essai contrôlé randomisé. L'étude a porté sur 323 patients atteints d'un cancer rectal localement avancé (cancer qui s'était développé à l'extérieur du rectum mais ne s'était pas encore propagé à d'autres parties du corps) qui ont été traités par SCRT ou LCCRT comme thérapie néoadjuvante pour réduire la tumeur avant la chirurgie entre janvier 2020 et janvier 2021. S'ils ont été traités entre mars et juin 2020 et entre novembre 2020 et janvier 2021, ils ont reçu SCRT (76 patients). En dehors de ces périodes, les patients ont été traités par LCCRT (247 patients). Les deux groupes de patients ont également reçu une chimiothérapie.
Les patients qui ont obtenu une réponse clinique complète, c'est-à-dire que la tumeur n'était plus détectable, se sont vu proposer une prise en charge « sous surveillance » au lieu d'une intervention chirurgicale, impliquant une surveillance étroite pendant le suivi. Ceux qui ont obtenu une réponse presque complète ont été réévalués dans 6 à 12 semaines pour laisser plus de temps à leurs tumeurs pour répondre et s'ils ont ensuite obtenu une réponse complète, on leur a également proposé une prise en charge « sous surveillance et en attente ». Les patients présentant une tumeur résiduelle et ceux qui ont refusé la « surveillance et l'attente » ont subi une intervention chirurgicale pour retirer le rectum, le tissu adipeux, les ganglions lymphatiques et les vaisseaux sanguins qui l'entourent afin de réduire les risques de récidive de la tumeur (cette procédure est appelée excision mésorectale totale).
Après une moyenne (médiane) de 31 mois, 44,5 % des patients ayant reçu une LCCRT et 43,4 % des patients ayant reçu une SCRT ont eu une réponse complète. Après deux ans, la préservation des organes a été obtenue chez 40 % des patients ayant reçu une LCCRT et 31 % des patients ayant reçu une SCRT. Chez les patients pris en charge par « observation et attente », la LCRT a entraîné une meilleure préservation des organes à deux ans (89 % contre 70 % chez les patients ayant reçu une SCRT) et une repousse locale plus faible (19 % contre 36 % respectivement).
Les récidives de cancer dans d'autres parties du corps, la survie sans maladie et la survie globale étaient similaires chez les patients « en observation et en attente » traités par LCCRT ou SCRT : 10 % contre 6,1 %, 90 % contre 90 % et 99 % contre 100 %, respectivement.
Français Le Dr Smith a déclaré : « Notre étude comprenait également des informations sur les résultats rapportés par les patients, qui ont souligné que les patients qui ont obtenu une préservation d'organe avaient une bonne fonction intestinale après LCCRT et SCRT. L'absence de différences dans les récidives de cancer à distance, la survie sans maladie et les taux de survie globale entre les deux groupes est rassurante. Cela souligne la sécurité de l'intégration d'une « approche de surveillance et d'attente » dans une stratégie de traitement néoadjuvant et la capacité de traiter les patients avec succès en cas de repousse locale. La plupart des repousses locales peuvent être détectées à l'aide d'endoscopies flexibles et surviennent dans les deux premières années après la fin de tous les traitements, soulignant l'importance d'une surveillance étroite pendant la « surveillance et l'attente ».
« Malgré des taux de réponse clinique complète similaires, nous avons observé une repousse locale plus importante après SCRT qu'après LCCRT. Cela suggère que la SCRT pourrait être moins durable que la LCCRT. Si l'objectif est la préservation des organes à vie, la LCCRT semble être l'option de traitement préférée compte tenu de nos résultats d'une réponse plus durable avec la LCCRT.
« Étant donné l’incidence croissante du cancer du rectum chez les jeunes adultes, il est essentiel de penser à personnaliser les traitements. Il arrive que des patients présentant une réponse clinique complète subissent une intervention chirurgicale qui change leur vie et découvrent qu’aucun cancer n’a été détecté dans le prélèvement chirurgical. Les patients et les prestataires de soins devraient s’interroger sur l’utilité de la chirurgie dans des situations comme celle-ci. L’objectif doit être un traitement personnalisé pour maintenir les taux de guérison tout en évitant le surtraitement. »
Il est important de souligner que les deux traitements restent de bonnes options pour les patients, d'autant plus que la survie globale est la même. Il existe des situations où la LCCRT n'est tout simplement pas réalisable et représente un fardeau pour le patient et sa famille en raison des visites fréquentes à l'hôpital sur une longue période pour recevoir la radiothérapie. Dans ces circonstances, nos données confirment que la préservation des organes après SCRT est sûre et réalisable. Elles aident également les prestataires de soins de santé à comprendre que les patients traités par SCRT présentent un risque plus élevé de repousse locale au cours des deux premières années. Bien que la préservation des organes puisse être obtenue après SCRT et LCCRT, si l'objectif est une approche optimisée, je recommanderais la LCCRT suivie d'une chimiothérapie de consolidation avant la chirurgie.
Dr Paul Romesser, directeur du service de radio-oncologie du cancer colorectal anal au Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, États-Unis
Les chercheurs continueront de surveiller les patients pour voir comment ils évoluent sur une période plus longue de cinq à sept ans.
« Notre objectif ultime est une thérapie personnalisée en fonction du patient, de la génétique de sa tumeur et des objectifs du traitement. Nous travaillons à développer des biomarqueurs capables de prédire la réponse à la LCCRT et à la SCRT. Il est probable que certains patients s'en sortiront mieux ou aussi bien avec la SCRT, tandis que d'autres auront besoin de la LCCRT. Au lieu d'une approche à l'emporte-pièce, nos recherches se concentrent sur l'optimisation du traitement pour un patient et une tumeur individuels », conclut le Dr Romesser.
Darth Ann Clurman, 48 ans, enseignante vivant près de Sacramento, en Californie, aux États-Unis, a été informée par des médecins généralistes qu'elle était trop jeune pour avoir un cancer de l'intestin.
« J'ai reçu mon diagnostic en août 2022 après que trois médecins généralistes qui m'ont parlé virtuellement m'ont répondu que mes symptômes étaient « tu es trop jeune » et « tu as eu deux accouchements naturels, ce sont probablement des hémorroïdes ». J'avais 46 ans lorsqu'on m'a diagnostiqué une tumeur rectale moyenne-basse et plate de 3 à 4 cm », a-t-elle déclaré.
Une IRM a montré que la tumeur était avancée, s'étant propagée dans le muscle du plancher pelvien, mais sans cancer dans les ganglions lymphatiques (T4N0). Dans les hôpitaux Kaiser Permanente de Roseville et de Rancho Cordova, elle a été traitée par chimioradiothérapie de longue durée (LCCRT), qui a éradiqué tous les signes du cancer, ce qui lui a permis d'éviter une intervention chirurgicale et de rester en « observation et en attente » depuis juin 2023.
« J'ai subi huit séances de chimiothérapie, suivies trois semaines plus tard de 28 séances de radiothérapie avec capécitabine. La chimiothérapie intraveineuse était tolérable pour moi. La radiothérapie a été brutale pendant les deux dernières semaines et demie et pendant les deux semaines qui ont suivi. J'avais des brûlures intestinales persistantes, malgré les ajustements de régime alimentaire et les crèmes.
« J'ai une famille, un mari et des frères et sœurs qui m'ont merveilleusement soutenue et qui m'ont aidée à traverser le traitement. Je suis extrêmement reconnaissante de cette voie non chirurgicale en raison de la fréquence du syndrome de résection antérieure inférieure après reconnexion à partir de tumeurs basses. Je devrais changer de carrière si je souffrais d'urgence ou d'incontinence. Je suis particulièrement heureuse de mon chirurgien à Kaiser Roseville pour sa connaissance de la « surveillance et de l'attente », sa surveillance étroite et son excellente communication. »
