Les responsables fédéraux de la santé, invoquant la nécessité de se concentrer sur la pandémie de COVID-19, ont temporairement interrompu certains efforts pour récupérer des centaines de millions de dollars en trop-payés versés aux plans de santé de Medicare Advantage.
Selon les Centers for Medicare & Medicaid Services, la décision permettra aux assureurs et à l'agence de « se concentrer sur les soins aux patients » et durera « jusqu'à la fin de l'urgence de santé publique ».
Les critiques ne sont pas convaincus que c'est une bonne idée.
« Un assouplissement de la réglementation pendant une crise est nécessaire. Mais est-ce une abdication de la surveillance? » a demandé David Lipschutz, directeur associé et avocat principal en politique au Center for Medicare Advocacy. « C'est une préoccupation sérieuse avec laquelle nous devrons nous attaquer à un moment donné. »
Les plans Medicare Advantage sont proposés par des assureurs-maladie privés dans le cadre de contrats avec Medicare. Ils traitent plus de 24 millions d'Américains, la plupart d'entre eux des personnes âgées à un risque relativement élevé de complications graves pour la santé dues à la pandémie.
Les coûts supplémentaires supportés par ces plans de santé ne sont donc pas clairs. Plusieurs plans ont annoncé qu'ils renonceraient aux copaiements pour les tests et les soins COVID-19. Dans une lettre du 3 avril à l'administrateur de la CMS, Seema Verma, le groupe de défense des intérêts de l'industrie Better Medicare Alliance a demandé à l'agence de « surveiller les coûts imprévus résultant de la crise COVID-19 et de travailler avec le Congrès pour mettre en place des protections financières appropriées, comme la protection contre les pertes excessives pour Medicare Advantage. «
CMS a annoncé lundi une augmentation du taux de 1,66% pour les plans en 2021.
Le groupe professionnel a applaudi la décision de la CMS d'assouplir l'audit et les autres formalités administratives. Les audits CMS sont conçus pour limiter la surfacturation par les plans Medicare Advantage, auxquels le gouvernement verse plus de 200 milliards de dollars par an. Les audits accusent un retard de plusieurs années, principalement en raison de l'opposition de l'industrie.
En juillet 2019, Kaiser Health News a rapporté que le gouvernement avait surpayé les plans Medicare Advantage de près de 30 milliards de dollars au cours des trois dernières années seulement. En outre, pas moins de 20 poursuites pour dénonciation – la plus récente déposée le mois dernier par le ministère de la Justice contre le géant de l'industrie Anthem – ont accusé les plans de santé d'arracher Medicare en exagérant à quel point leurs patients étaient malades.
L'urgence du coronavirus met à rude épreuve les plans Medicare Advantage. Contrairement à Medicare standard, qui paie les prestataires médicaux pour chaque service qu'ils rendent, les plans Medicare Advantage sont payés en fonction de la santé des membres. Cela signifie qu'ils reçoivent des taux plus élevés pour les patients plus malades et moins pour ceux en bonne santé.
Les assureurs évaluent l'état de santé de chaque membre à travers des visites médicales en face à face, qui ont été fortement réduites par la crise. L'industrie soutient également que pendant l'urgence COVID-19, les plans de santé et leurs médecins ont peu de temps pour traiter les documents.
« Il est reconnu que les prestataires doivent se concentrer sur le traitement de l'épidémie », a déclaré Thomas Kornfield, consultant senior au sein du cabinet de conseil en soins de santé Avalere Health et ancien responsable de la CMS. Demander aux médecins et aux assureurs de préparer les dossiers médicaux pour examen « lorsqu'ils font face à une situation sans précédent n'est pas une bonne idée », a-t-il déclaré.
Pourtant, des inquiétudes quant au fait que certains régimes surchargent Medicare ont été soulevées pendant des années. En décembre, l'inspecteur général de la santé et des services sociaux a lié les régimes présumés à 6,7 milliards de dollars de paiements douteux en 2017.
L'affaire civile du ministère de la Justice du 26 mars accuse Anthem, dont les avoirs comprennent plusieurs grands plans Blue Cross Blue Shield, d'avoir facturé illégalement Medicare pour des maladies qui n'étaient pas prises en charge par les dossiers médicaux. Anthem a reçu plus de 112 millions de dollars en paiements indus pour 2015, selon le gouvernement.
Anthem a nié toute faute. « Nous sommes convaincus que nos plans de santé et nos associés ont respecté la réglementation Medicare Advantage », a déclaré la société dans un communiqué.
Les cas de dénonciation ont émergé comme un outil principal pour tenir les plans de santé responsables en grande partie parce que le programme d'audit de la CMS a sombré au milieu des protestations acharnées de l'industrie. L'industrie soutient que les audits, appelés validation des données d'ajustement des risques, ou RADV, sont défectueux et les résultats peu fiables.
La controverse a entraîné de longs retards dans la réalisation des audits et la récupération des trop-payés. Les responsables de la CMS disent qu'ils n'ont pas encore terminé les audits pour 2011, 2012 et 2013.
C'est des années de retard. Les responsables de la CMS s'attendaient, par exemple, à la fin des audits de 2011 à la fin de 2016. (KHN poursuit CMS en vertu de la Freedom of Information Act pour obliger le public à divulguer les résultats de l'audit. L'affaire est en instance devant le tribunal fédéral de San Francisco.)
La CMS a déclaré qu'elle continuerait d'examiner certains documents d'audit mais suspendrait la collecte des enregistrements pour les examens des paiements de 2015 et au-delà jusqu'à ce que «l'urgence de santé publique soit terminée».
L'action de la CMS renonce également temporairement à la collecte de certaines données que le gouvernement utilise pour évaluer la qualité des plans de santé et la satisfaction des patients à leur égard. Medicare utilise ces informations pour évaluer les plans de santé de une à cinq étoiles.
« CMS s'engage à permettre aux plans de santé, aux prestataires de soins et aux cabinets de médecins de se concentrer sur les soins aux bénéficiaires de Medicare pendant cette urgence de santé publique et de ne pas mettre le personnel en danger dans les plans de santé en exigeant des déplacements ou la collecte de données dans des bureaux débordés par des patients nécessitant soins « , a déclaré l'agence.
La CMS a déclaré qu'elle « redéfinit les priorités » son application de la réglementation pour se concentrer sur les problèmes qui pourraient constituer un danger pour les patients, tels que « le manque d'accès aux services de santé ou aux médicaments sur ordonnance » et « les plaintes alléguant des problèmes de contrôle des infections, y compris COVID-19 ou d'autres maladies respiratoires. «
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