Quand Alyne Diamond est tombée d'un cheval en août 2023 et l'a rompue, son plan de santé basé sur l'employeur via UnitedHealthcare a couvert ses soins d'urgence à Aspen, au Colorado. Il a également couvert la gestion de la douleur et la physiothérapie connexes après son retour chez lui à New York. Les factures ont totalisé plus de 100 000 $.
L'avocat de l'immobilier, maintenant âgé de 67 ans, était éligible à Medicare à l'époque mais ne s'était pas inscrit. Comme elle travaillait encore, elle pensait que son régime d'assurance maladie de l'employeur la couvrirait.
Ce malentendu a eu des répercussions financières avec lesquelles elle continue de faire face aujourd'hui.
Plus d'un an après son accident de conduite, Diamond était de retour aux urgences après avoir trébuché sur une étape en entrant dans un restaurant de New York. Son visage couvert de sang, Diamond a été examiné par le personnel, qui a effectué plusieurs tomodensitométrie. La facture pour ces soins: 12 000 $.
Cette fois, cependant, la couverture d'assurance n'était pas routine. Presque toutes ses affirmations ont été refusées.
Diamond a été pris dans un accroc de couverture assez courant: les personnes qui ont une assurance maladie de groupe lorsqu'ils deviennent éligibles à Medicare se trouvent parfois sur le crochet pour leurs factures médicales parce que leur plan de groupe cesse de payer.
Diamond a contacté plusieurs personnes à UnitedHealthCare avant de découvrir pourquoi l'assureur a refusé de payer ses réclamations.
Lorsque Diamond a eu 65 ans en 2022, Medicare – à son insu – est devenue la «principale payeur» de ses réclamations, ce qui signifie que le programme de santé fédéral pour les personnes âgées ou handicapées était censé prendre les devants pour couvrir ses factures médicales, avant que d'autres assureurs ne payaient quoi que ce soit. (En tant que payeur secondaire, la politique de l'employeur de Diamond a récupéré 20% de ce que Medicare aurait payé.)
Si elle s'était inscrite au régime d'assurance gouvernemental lorsqu'elle a eu 65 ans, Diamond aurait pu éviter une situation financièrement périlleuse qui l'a laissée de manière inattendue aux frais médicaux qu'elle a engagés pendant cette période.
Elle a commencé à comprendre ce qui s'était passé alors qu'elle a fait des enquêtes sur les allégations refusées.
Diamond a déclaré qu'on lui avait dit que UnitedHealthCare avait audité ses réclamations l'année dernière et déterminé qu'il avait mal payé ses soins, peut-être parce que ses allégations médicales coûteuses après sa chute du cheval ont soulevé un drapeau rouge.
L'assureur a non seulement cessé de payer les réclamations actuelles, mais a également déménagé à Claw en arrière des dizaines de milliers de dollars qu'il avait payés aux prestataires depuis deux ans depuis qu'elle a eu 65 ans. Certains de ces fournisseurs lui cherchent maintenant un paiement.
« C'est horrible », a-t-elle déclaré. « Pendant environ deux mois, j'ai été dévasté. Je me suis dit: » Où vais-je obtenir l'argent pour payer tous ces gens? Il y a ma retraite. « »
L'erreur lui a déjà coûté 25 000 $ et pourrait lui coûter beaucoup plus si les prestataires continuent de la facturer pour des montants que UnitedHealthCare a récupéré pour les soins qu'elle a reçus avant de s'inscrire à Medicare en février.
Un porte-parole de UnitedHealthCare a refusé de fournir une déclaration sur le record, citant des problèmes de sécurité.
Les défenseurs des patients disent qu'ils entendent fréquemment des personnes qui, comme Diamond, pensaient qu'ils n'avaient pas besoin de s'inscrire à Medicare à l'âge de 65 ans parce qu'ils avaient une couverture sanitaire de groupe.
Cette hypothèse est généralement correcte si eux ou leur conjoint travaille dans une entreprise avec au moins 20 employés. Dans ce cas, la couverture de l'employeur est considérée comme primaire et peut retarder l'inscription à Medicare tant que leur conjoint ou leur conjoint continue d'être employé.
Mais si quelqu'un a une couverture de l'employeur par le biais d'une entreprise avec moins de 20 travailleurs, Medicare devient généralement le principal payeur lorsqu'il aura 65 ans. Le cabinet d'avocats immobilier dans lequel Diamond est un partenaire a une poignée d'employés.
De même, si quelqu'un a plus de 65 ans et a une couverture pour la santé des retraités ou a quitté son emploi et a choisi de poursuivre sa couverture d'employeur en vertu de la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, également connu sous le nom de Cobra, Medicare paie en premier. Le problème peut également se poser pour les personnes de moins de 65 ans s'ils sont admissibles à Medicare en raison d'un handicap. Dans ces cas, Medicare paie d'abord si elles ou leur membre de leur famille travaille dans une entreprise avec moins de 100 employés.
Si les gens de ces groupes ne s'inscrivent pas à Medicare lorsqu'ils deviennent éligibles, ils peuvent se retrouver responsables de toutes leurs factures médicales pendant des années. (Ils peuvent également devoir une pénalité pour l'inscription tardive au programme Medicare.)
« C'est très alarmant et il n'y a pas de solution actuelle à la situation », a déclaré Fred Riccardi, président du Medicare Rights Center, basé à New York, une organisation nationale de défense des patients.
Les Centers for Medicare & Medicaid Services n'ont pas répondu à une demande de commentaires.
Mark Scherzer, un avocat de Germantown, New York, qui aide les personnes ayant des problèmes d'assurance et qui a conseillé Diamond, a déclaré qu'il recevait des appels quelques fois par mois auprès de personnes qui sont confrontées à ce problème.
« Ce que je vois constamment maintenant, c'est que les assureurs remontent et ils reculent l'argent du médecin et que le médecin recule ensuite de l'argent du patient », a-t-il déclaré.
Les réclamations coûteuses peuvent déclencher un assureur pour examiner la couverture de quelqu'un.
Ces grandes réclamations « semblent se mettre sur le radar de l'assureur », a déclaré Casey Schwarz, avocat principal de l'éducation et de la politique fédérale au Medicare Rights Center.
UnitedHealthCare a récupéré plus de 50 000 $ en factures médicales de certains des fournisseurs qui ont traité Diamond à New York après son accident de conduite. Elle leur a payé environ 25 000 $ jusqu'à présent. Certains ont accepté de lui laisser payer le montant que Medicare aurait payé.
Mais il peut y avoir plus de factures à venir. En vertu de la loi de New York, les plans de santé ont deux ans après que les réclamations soient versées pour récupérer les paiements des prestataires, et les prestataires ont trois ans pour poursuivre les patients pour une dette médicale. Ainsi, alors qu'il est encore temps pour le diamant d'être facturé, l'horloge finira par s'épuiser.
Diamond prévoit de poursuivre le courtier qui gère le plan de santé de son entreprise et d'autres avantages pour négligence.
« Les règles de paiement secondaire de l'assurance-maladie disent essentiellement que si vous ne vous êtes pas inscrit parce que vous ne saviez pas que Medicare était censé être primaire, c'est sur vous », a déclaré Melanie Lambert, défenseur principal de Medicare au Center for Medicare Advocacy dans le Connecticut.
Lambert a dit qu'elle avait vu le problème « plusieurs fois ». Dans certains cas, si un bénéficiaire peut démontrer qu'ils ont été induits en erreur par un employeur ou un employé fédéral, il peut être admissible à des secours ou à une période d'inscription spéciale, a-t-elle déclaré.
Dans une lettre de 2023 au secrétaire par intérim du ministère du Travail, la National Association of Insurance Commissaires a préconisé d'appliquer une « règle de bon sens aux plans COBRA, l'assurance maladie individuelle et d'autres sources de couverture: celles qui ont droit à la partie B Medicare mais qui ne s'y inscrit pas ne devrait pas perdre des prestations qu'ils paient à partir d'une source de couverture non médicale. »
Le ministère du Travail n'a pas répondu à une demande de commentaires.
Auparavant, les gens ont commencé à collecter des prestations de sécurité sociale, puis ont automatiquement obtenu l'assurance-maladie à l'âge de 65 ans.
Maintenant, s'inscrire à Medicare est plus compliqué pour de nombreuses personnes, a déclaré Tricia Neuman, vice-présidente principale et directrice exécutive du programme sur la politique de Medicare chez KFF, un organisme à but non lucratif de la santé qui comprend KFF Health News.
« Alors que de plus en plus de gens retardent la sécurité sociale et retardent la poursuite de l'assurance-maladie, il y a plus d'occasions pour les gens de faire des erreurs, et ces erreurs sont coûteuses », a déclaré Neuman.
Les experts de la couverture affirment qu'il n'y a aucune exigence claire pour les assureurs, les employeurs ou le gouvernement fédéral pour informer les gens de la façon dont les règles de paiement régissant la coordination des avantages entre les plans de santé peuvent changer lorsqu'ils deviennent éligibles à Medicare.
Les informations apparaissent dans un tableau du manuel « Medicare & You » du gouvernement, si quelqu'un sait le chercher. Mais ce n'est pas facile à trouver.
Une solution simple pourrait résoudre bon nombre des problèmes auxquels les gens sont confrontés dans ce domaine, a déclaré Scherzer. Étant donné que chaque plan de santé connaît l'âge de ses inscrits, pourquoi ne pas les obliger à informer les personnes approchant 65 des problèmes possibles de coordination des avantages avec l'assurance-maladie? « C'est si simple et une telle évidence. »
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Cet article a été réimprimé de Khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les problèmes de santé et est l'un des principaux programmes d'exploitation de KFF – la source indépendante de la recherche sur les politiques de santé, du sondage et du journalisme. |
