La publication par le Sénat de son plan d’infrastructure bipartite indique que les législateurs sont sur le point de rejeter l’offre tardive de l’ancien président Donald Trump de baisser les prix des médicaments de Medicare sous le bus – sans parler des trains, des ponts, des tunnels et des connexions à large bande.
C’est parce que le projet de loi de dépenses massif est le premier des deux susceptibles de retarder au moins la règle dite de remboursement de Medicare publiée à la fin de l’administration Trump, qui n’est pas encore entrée en vigueur. Le Congrès utiliserait les coûts prévus de cette règle pour payer plus d’un demi-billion de dollars en nouvelles infrastructures.
Qu’est-ce que les dépenses d’infrastructure ont à voir avec les remises sur les médicaments de Medicare ?
Soyez indulgents avec nous pendant que nous expliquons la folle logique de la façon dont le Congrès a l’intention de payer un programme de dépenses avec de l’argent qui n’existe pas vraiment. Passer la réforme de Trump sous le rouleau compresseur pour compenser d’autres coûts offre une fenêtre sur le processus compliqué de la budgétisation du Congrès : les sénateurs disent que le plan fournira des milliards de dollars d’économies, même si le gouvernement fédéral n’a jamais dépensé un centime pour la règle du remboursement. Et il attire l’attention sur le problème insoluble de la baisse des prix des médicaments : la règle prendrait de l’argent aux courtiers de l’industrie pharmaceutique et rembourserait les consommateurs, ce qui suggérerait qu’elle les économisait ainsi que l’argent de Medicare. Pourtant, les analystes budgétaires ont déclaré que le processus coûterait des milliards de dollars au gouvernement.
Commençons par les remises sur les médicaments de Medicare.
La façon dont les choses fonctionnent actuellement, les gestionnaires de prestations pharmaceutiques, qui appartiennent souvent à des compagnies d’assurance, négocient avec les fabricants de médicaments pour obtenir des réductions importantes sur le prix catalogue d’un médicament. Ils transmettent la majeure partie de ces économies à Medicare et aux assureurs, qui peuvent en empocher une partie et l’utiliser pour réduire les primes globales des clients qui achètent des régimes d’assurance-médicaments dans Medicare Part D.
Bien que les clients bénéficient d’une prime moins élevée, cela ne signifie pas qu’ils obtiennent un meilleur prix pour leurs médicaments, a déclaré Gerard Anderson, professeur de politique de santé à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
C’est parce que le prix d’un patient n’est pas basé sur la remise mais sur une part du prix catalogue original du médicament. Si un médicament coûte 100 $ et que la part d’un patient est de 25 %, il paie 25 $, quel que soit le montant de la remise que le PBM a obtenu pour l’assureur.
Il sert donc l’intérêt du PBM que le fabricant de médicaments augmente les prix. « Lorsque le prix catalogue augmente, la responsabilité de votre patient augmente, de sorte que le patient finit par payer plus », a déclaré Anderson. « Le PBM fait de l’argent parce que, lorsque le prix catalogue augmente, le rabais est plus important. Mais le patient est perdant, car son partage des coûts est souvent basé sur le prix catalogue. »
Étant donné que le PBM contrôle le formulaire indiquant quels médicaments sont couverts par un régime donné, soulignent Anderson et d’autres, il est également dans l’intérêt d’une société pharmaceutique d’augmenter les prix catalogue si elle souhaite que le PBM accorde un traitement préférentiel à ses médicaments.
« Si vous disposez de deux médicaments pour soigner certaines maladies cardiaques, le PBM veut le médicament qui leur rapportera le plus d’argent, et l’argent correspond à la différence entre le prix catalogue et le prix réel de la transaction. » a dit Anderson. « Donc, plus le prix catalogue est élevé, plus la marge bénéficiaire du PBM est élevée. Ainsi, la société pharmaceutique qui veut que son médicament figure sur le formulaire doit augmenter son prix afin de donner au PBM un plus grand profit. »
Une ride dans la loi fédérale permet que cela se produise. En règle générale, dans les contrats fédéraux, si quelqu’un fixe un prix élevé pour donner une part à l’acheteur, cela est considéré comme un pot-de-vin ou un pot-de-vin, et c’est illégal. Mais la loi qui a créé le programme de médicaments de la partie D a créé ce qu’on appelle une sphère de sécurité pour permettre de tels accords dans l’espoir que les négociations réduiraient les coûts globaux.
La règle de l’administration Trump tente de mettre fin à l’incitation perverse en supprimant la sphère de sécurité des PBM et en accordant la remise aux clients au comptoir de la pharmacie. Le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux de l’époque, Alex Azar, a déclaré que les coûts chuteraient d’environ 30%.
Mais l’effort a eu deux problèmes majeurs. Premièrement, la règle a été contestée devant les tribunaux par les PBM pour des raisons de procédure. Deuxièmement, le Congressional Budget Office a prédit que, plutôt que d’économiser de l’argent, cela finirait par coûter au gouvernement fédéral 177 milliards de dollars sur 10 ans, car les fabricants de médicaments seraient moins susceptibles d’offrir autant de remises, provoquant une augmentation des primes de couverture des médicaments de Medicare.
L’administration Biden a retardé la règle et pourrait l’abolir, ce qui rend ce coût de 177 milliards de dollars plus théorique que réel. Mais c’est là qu’intervient la budgétisation du Congrès.
L’un des principaux arguments de vente de la proposition d’infrastructure est qu’elle est «payée», ce qui signifie qu’elle exploite de nouvelles sources de revenus ou met fin à d’autres choses qui coûtent de l’argent afin que les 550 milliards de dollars de nouvelles dépenses du plan n’ajoutent pas au déficit fédéral.
Même si la règle de remise de Trump a déjà été retardée et est susceptible d’être tuée, elle est, en ce moment, dans les livres. Étant donné que la facture d’infrastructure retarderait la règle et ses coûts jusqu’en 2026, les économies sont comptabilisées comme compensant les nouvelles dépenses. Vous êtes encore confus ?
Retarder la règle, au lieu de la tuer purement et simplement, signifie qu’il reste encore 130 milliards de dollars dans les livres qui peuvent être utilisés pour compenser d’autres dépenses – probablement pour aider à financer la mesure de réconciliation budgétaire encore plus importante que les démocrates du Sénat ont l’intention de poursuivre dès que le Le Sénat adopte le projet de loi bipartite sur les infrastructures.
Le sénateur Bill Cassidy (R-La.), qui aimait la règle de Trump et soutient également le projet de loi bipartite sur les infrastructures, a expliqué le raisonnement aux journalistes peu de temps avant la publication de la législation sur les infrastructures.
« La règle de remboursement de Medicare – vous savez, je suis en fait d’accord avec la politique, mais cela a coûté 182 milliards de dollars au Trésor », a déclaré Cassidy, citant un chiffre légèrement différent pour les économies. «Et donc, il a été signalé qu’il allait être utilisé pour quelque chose. … Juste pour parler pratiquement, si quelque chose doit obtenir un score aussi élevé, et ici avec un parti, les démocrates, qui ne l’aiment pas, ça va disparaître, n’est-ce pas ? Donc c’était juste une bonne prise.
Le mouvement est essentiellement indolore en termes de budget du Congrès, et les PBM sont ravis. Ils soutiennent qu’ils ne profitent pas réellement des remises qu’ils négocient dans la partie D et transmettent déjà tout l’argent des remises à Medicare et aux promoteurs de régimes.
Ils disent que leur capacité à négocier ces rabais fait partie de ce qui les rend précieux, et la règle interfère. « C’est en quelque sorte le pain et le beurre du travail que font nos entreprises, et saper la capacité à fournir cette valeur est évidemment un véritable défi », a déclaré JC Scott, PDG de la Pharmaceutical Care Management Association, lors d’un appel avec le porte-parole de KHN et PCMA, Charles Coté.
Ils préfèrent non seulement le retarder, mais l’augmenter complètement. « De notre point de vue, c’est l’action qui est nécessaire », a déclaré Côté. « Pour créer une certitude pour la partie D et pour les bénéficiaires, elle devrait simplement être entièrement abrogée. »
L’abrogation de la règle de remise de Trump n’est pas indolore pour les personnes dont les coûts de médicaments sont élevés, car, comme l’a expliqué le professeur Anderson de Johns Hopkins, les 10 % environ de personnes qui obtiendraient des remises importantes au comptoir de la pharmacie seraient mieux loties.
« Cela aide les gens qui ont de grosses factures ; cela nuit le plus aux gens qui n’ont pas les grosses factures », a déclaré Anderson.
Selon les données du CBO et d’autres sources, les fabricants de médicaments bénéficieraient de la règle de Trump. Dans une déclaration de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, le groupe de pression de l’industrie, la porte-parole Debra DeShong a présenté la fin de la règle comme une aubaine pour les PBM et un raid cynique sur l’argent destiné aux Américains plus âgés et malades.
« Les législateurs menacent de supprimer une règle qui apporterait un soulagement significatif aux patients », a déclaré DeShong. « Ce serait une décision inadmissible qui priverait les patients des économies de médicaments sur ordonnance qu’ils méritent pour aider à combler les nids-de-poule et financer d’autres projets d’infrastructure. »
Les législateurs du Sénat espéraient adopter le projet de loi sur les infrastructures d’ici jeudi, puis avancer rapidement sur le projet de loi de réconciliation, tous deux payés en partie avec la règle de remboursement infortunée. Le projet de loi serait ensuite renvoyé à la Chambre à son retour de ses vacances d’août.
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Cet article a été réimprimé de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information indépendant sur le plan éditorial, est un programme de la Kaiser Family Foundation, un organisme de recherche sur les politiques de santé non partisan et non affilié à Kaiser Permanente. |
