Un essai randomisé a révélé que la thérapie cognitivo-comportementale en ligne soutenue par des pairs aidait à soulager l’anxiété après des douleurs thoraciques à faible risque, en particulier chez les patients souffrant d’anxiété sévère.
Étude : Traitement par télésanté de l’anxiété chez les patients souffrant de douleurs thoraciques à faible risque aux urgences. Crédit image : Studio Romantic/Shutterstock.com
Un récent JAMA Médecine Interne L’étude a examiné l’impact de la thérapie cognitivo-comportementale dispensée par télésanté (TCC) interventions chez les patients souffrant de douleurs thoraciques et d’anxiété à faible risque.
Sommaire
Douleur thoracique à faible risque : prévalence et impact clinique
Les douleurs thoraciques sont la deuxième cause de visites aux urgences aux États-Unis, avec plus de 8 millions de cas par an. Bien que l’évaluation clinique se concentre principalement sur le syndrome coronarien aigu (ACS), près de 80 % des patients ne présentent pas d’urgence cardiaque ou cardiopulmonaire. Ces patients reçoivent généralement un diagnostic de douleur thoracique à faible risque (LRCP), caractérisé par des douleurs thoraciques en l’absence de sténose coronarienne aiguë.
Le fardeau économique du LRCP est considérable, les coûts d’évaluation atteignant jusqu’à 8 milliards de dollars par an. L’anxiété touche jusqu’à 55 % des patients LRCP, mais reste non diagnostiquée dans près de 90 % des cas. Il est important de noter que 50 à 80 % de ces patients développent des douleurs thoraciques persistantes et continuent de consulter un médecin malgré des évaluations cardiaques négatives et une assurance clinique.
L’anxiété non traitée dans cette population entraîne une utilisation accrue des soins de santé et une qualité de vie réduite. L’anxiété et ses effets physiologiques peuvent également contribuer à l’inflammation systémique. En conséquence, des lignes directrices récentes préconisent le dépistage et la prise en charge de l’anxiété et de la dépression chez les patients atteints de LRCP récurrente.
La TCC s’est avérée efficace pour traiter l’anxiété et les comorbidités psychologiques associées, qu’elle soit administrée en personne, via la télésanté ou via une TCC guidée sur Internet (TCCi). Notamment, la TCCi avec un soutien guidé non professionnel a montré une non-infériorité au soutien guidé par un thérapeute pour l’anxiété et la dépression.
Malgré ces résultats prometteurs, une revue de 17 essais portant sur 1 006 patients atteints de LRCP a mis en évidence d’importantes lacunes dans la recherche : la plupart des études étaient de petite taille, méthodologiquement limitées et manquaient de suivi à long terme. Cette base de preuves insuffisante souligne la nécessité de mener des enquêtes rigoureuses et à grande échelle pour identifier les interventions optimales contre l’anxiété chez les patients LRCP.
Évaluation de l’impact de la réduction de l’anxiété chez les patients LRCP
Le traitement de l’anxiété centré sur le patient après une douleur thoracique à faible risque aux urgences (MENEUR DE TRAIN) L’étude est un essai clinique randomisé évaluant trois interventions contre l’anxiété après une LRCP : référence améliorée en soins primaires (groupe 1), TCC autoguidée en ligne avec soutien par les pairs (groupe 2) et TCC en télésanté dirigée par un thérapeute (groupe 3).
Les participants ont été recrutés dans six services d’urgence de l’Indiana University Health entre avril 2021 et juillet 2024, avec un suivi de 12 mois terminé en juillet 2025. Les adultes éligibles souffraient de LRCP, devaient sortir dans les 24 heures et démontraient une anxiété modérée à sévère. Les principales exclusions comprenaient les douleurs thoraciques à haut risque, les traumatismes, l’hospitalisation, les troubles psychiatriques graves, l’instabilité hémodynamique, les obstacles au suivi ou le manque de maîtrise de l’anglais.
La randomisation a utilisé une conception en blocs permutés, stratifiée selon la gravité de l’anxiété de base, pour affecter les participants à l’un des trois groupes. Avant la randomisation, tous les participants ont reçu une brève intervention de 15 à 30 minutes comprenant une psychoéducation sur l’association entre l’anxiété et le LRCP. Le groupe 1 a reçu une référence améliorée en matière de soins primaires, des résultats de diagnostic et du matériel pédagogique. Le groupe 2 a accédé à un programme de TCC en ligne avec le soutien des pairs. Le groupe 3 a participé à huit séances de télésanté CBT avec un thérapeute qualifié. Des composants de thérapie d’exposition ont été fournis aux participants des groupes 2 et 3 si des symptômes de panique étaient identifiés.
Des évaluations ont été effectuées au départ et à 3, 6, 9 et 12 mois. Le critère de jugement principal était la modification du trouble d’anxiété généralisée-7 (GAD-7) scores. Les critères de jugement secondaires comprenaient des mesures de la dépression, des symptômes somatiques, des déficiences fonctionnelles et le suivi des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MASSE).
Les approches basées sur la TCC gèrent efficacement et en toute sécurité l’anxiété chez les patients LRCP
L’étude a recruté 375 patients, âgés en moyenne de 39,9 ans, et les a répartis au hasard dans l’un des trois groupes de traitement. Les participants sont entrés dans l’essai avec un fardeau important de symptômes psychologiques : leur score GAD-7 moyen de 13,1 reflétait une anxiété modérée, tandis que 58 % souffraient de dépression et 52 % de somatisation. Les symptômes de panique étaient particulièrement fréquents, avec 75 % d’entre eux ayant été dépistés positifs, tandis que 57 % ont été dépistés positifs pour SSPT.
Environ 80 % des participants ont effectué au moins une évaluation de suivi. Ceux qui ne l’ont pas fait étaient plus susceptibles d’être des hommes, de fumer, d’être célibataires ou sans partenaire et d’avoir un test négatif pour le SSPT.
Au cours du suivi de 12 mois, la TCCi soutenue par les pairs a produit la plus grande réduction de l’anxiété. Les participants du groupe 2 se sont améliorés de 1,22 points de plus sur le GAD-7 que ceux bénéficiant d’une référence améliorée en soins primaires, correspondant à une taille d’effet de 0,25 et à une différence statistiquement significative. La TCC administrée par un thérapeute a également produit une amélioration plus importante que l’orientation vers les soins primaires, bien que cette différence n’ait pas atteint une signification statistique.
L’avantage de la TCCi soutenue par les pairs était plus prononcé chez les participants qui entraient dans l’étude avec une anxiété sévère. Dans ce groupe, les scores GAD-7 se sont améliorés de 2,8 points de plus qu’avec une référence améliorée en soins primaires et de 2,2 points de plus qu’avec une TCC délivrée par un thérapeute, ce qui suggère que les patients présentant le plus grand fardeau d’anxiété pourraient avoir le plus bénéficié de l’approche soutenue par les pairs.
Les améliorations ne se limitent pas à l’anxiété. La dépression, la somatisation et le handicap se sont également améliorés dans les trois groupes, la plupart des gains apparaissant dans les trois mois et persistant généralement pendant 12 mois. Les effets au sein des groupes étaient importants pour l’anxiété et modérés pour les autres critères de jugement, mais il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes pour la dépression, la somatisation ou le handicap.
Les chercheurs préviennent toutefois que ces améliorations ne peuvent pas nécessairement être entièrement attribuées aux interventions. Étant donné que l’étude ne comportait pas de groupe bénéficiant de soins habituels et ne recevant aucune intervention active, les améliorations observées dans les trois groupes pourraient également refléter en partie des changements au fil du temps ou une régression vers la moyenne.
L’engagement semblait important. Une plus grande participation était associée à des réductions plus importantes de l’anxiété, en particulier avec la TCCi soutenue par les pairs. Par rapport aux participants qui n’ont pas participé à cette intervention, ceux ayant un engagement modéré et élevé ont montré des améliorations supérieures de 3,8 et 3,2 points des scores GAD-7, respectivement. Une relation similaire entre l’engagement et l’amélioration a été observée avec la TCC dispensée par un thérapeute.
Les propres perceptions des patients quant à leurs progrès ont également favorisé les approches TCC. Les participants recevant l’une ou l’autre forme de TCC étaient plus susceptibles de signaler que leur anxiété s’était améliorée, les chances d’atteindre les différents seuils d’amélioration étant environ deux à trois fois plus élevées qu’avec une orientation améliorée vers les soins primaires.
Les événements cardiovasculaires sont restés rares au cours du suivi. Sept événements cardiovasculaires indésirables majeurs sont survenus chez six participants, ce qui équivaut à un taux MACE de 1,6 %, et un seul est survenu dans les 30 jours suivant la visite initiale aux urgences. Un participant est décédé au cours de la période d’étude de 12 mois, mais le décès n’était pas lié à des causes cardiaques.
Les participants ont également répondu positivement aux programmes de TCC. La satisfaction était plus élevée dans les deux groupes de TCC qu’avec une orientation améliorée vers les soins primaires, tandis que l’alliance thérapeutique était bien notée et de la même manière dans les groupes soutenus par les pairs et dirigés par un thérapeute. Parallèlement, les proportions de participants signalant un problème cardiaque, consultant un cardiologue ou discutant d’anxiété avec leur médecin traitant étaient similaires dans les trois groupes.
La TCC en ligne soutenue par les pairs pourrait être un traitement prometteur contre l’anxiété
Cette étude a démontré que la TCCi soutenue par les pairs produisait une réduction significativement plus importante des scores d’anxiété GAD-7 qu’une orientation améliorée vers les soins primaires parmi ED patients atteints de LRCP et de symptômes d’anxiété élevés. La TCC administrée par un thérapeute a produit une amélioration numérique plus importante que l’amélioration de l’orientation vers les soins primaires, mais la différence sur le résultat principal du GAD-7 n’était pas statistiquement significative.
Sur une mesure distincte de l’amélioration globale de l’anxiété perçue par les patients, les deux approches de TCC ont donné de meilleurs résultats que l’amélioration de l’orientation vers les soins primaires.
Néanmoins, plusieurs limites méritent d’être prises en compte, notamment un engagement d’intervention incohérent, avec environ un tiers des participants n’effectuant aucune séance de traitement, des données de suivi manquantes pour certains patients et un manque de suivi des types de médicaments. De plus, ces résultats pourraient ne pas être généralisables au-delà du système de santé unique dans lequel l’essai a été mené.
À l’avenir, les recherches futures devraient se concentrer sur l’amélioration de l’observance des interventions et sur l’examen de ces approches auprès de populations de patients plus larges pour confirmer leur efficacité.
