Recommandations pour aider à garantir l’accès à un traitement de haute qualité contre les troubles liés à l’usage d’opioïdes

Le 14 janvier 2021, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) a soumis un avis au Federal Register selon lequel il publierait des directives de pratique qui exempteraient les médecins de l’obligation de demander une dérogation pour prescrire de la buprénorphine pour traiter les troubles liés à l’usage d’opioïdes (OUD). chez jusqu’à 30 patients à la fois. Cette exemption a été suspendue par l’administration Biden et peut nécessiter une modification législative pour être mise en œuvre. Une dérogation à la dérogation X a le potentiel d’aider à inverser la morbidité et la mortalité associées à l’épidémie de surdose d’opioïdes, bien que sans les changements et l’attention qui l’accompagnent, cela ne suffira pas.

La combinaison de la pandémie COVID-19 et de l’épidémie de surdose d’opioïdes alimentée par des opioïdes synthétiques de haute puissance a conduit à une augmentation des surdoses. Cependant, les dirigeants nationaux et étatiques, les écoles des professions de la santé et les systèmes de soins de santé aux États-Unis n’ont pas suffisamment réagi. Plus de 83000 décès par surdose de drogue sont survenus aux États-Unis au cours d’une période d’un an se terminant en juin 2020, le plus grand nombre de décès par surdose jamais enregistré sur une période de 12 mois et une augmentation de plus de 21% par rapport à l’année précédente.

À l’échelle nationale, 67% des décès par surdose d’opioïdes impliquaient du fentanyl en 2018 et les surdoses de drogue ont le plus augmenté chez les Noirs non hispaniques. Malgré ces pertes dévastatrices, l’accès aux soins fondés sur des données probantes pour prévenir les surdoses d’opioïdes et traiter les OUD reste hautement réglementé, restreint et très limité, en particulier chez les Noirs atteints de OUD et dans les communautés rurales. On estime que seulement 18% des personnes atteintes de OUD aux États-Unis reçoivent des médicaments très efficaces, tels que la buprénorphine ou la méthadone, pour traiter le OUD. Pour beaucoup, la pandémie COVID-19 a encore un accès limité aux médicaments pour OUD (MOUD).

Contrairement à d’autres conditions médicales, le traitement de l’OUD a des restrictions substantielles et uniques imposées par les lois fédérales et étatiques américaines. De telles restrictions ne facilitent pas l’accès aux soins; au contraire, ils l’entravent. La méthadone pour OUD doit être administrée ou dispensée par un programme de traitement aux opioïdes agréé, enregistré et certifié. La loi de 2000 sur le traitement de la toxicomanie (DATA 2000) exige que les prescripteurs de buprénorphine demandent une dérogation (c’est-à-dire une dérogation X) pour prescrire une fois que certaines exigences en matière d’éducation et de pratique ont été satisfaites. Cependant, cette restriction a survécu à toute utilité.

Bien qu’une formation appropriée soit essentielle pour soigner toute maladie, la loi fédérale n’exige pas une telle formation ou enregistrement pour prescrire d’autres maladies (et plus spécifiquement, pas pour prescrire des opioïdes pour d’autres indications telles que la douleur). Cependant, les écoles des professions de la santé sont mandatées par des entités telles que l’Association of American Medical Colleges (AAMC) et le Conseil d’accréditation pour l’enseignement médical supérieur (ACGME) pour fournir une formation pour traiter la plupart des autres maladies. En 2018, seule une des 191 facultés de médecine dispensait à ses étudiants une formation suffisante pour répondre à l’exigence de formation DATA 2000.

De plus, ni l’AAMC ni l’ACGME n’ont besoin de compétences en évaluation et traitement OUD dans l’enseignement médical. Ensemble, l’absence d’école des professions de la santé et d’études supérieures; prescrire des restrictions; la stigmatisation et la désinformation parmi les patients, les familles et les professionnels de la santé; des structures et des systèmes de paiement archaïques qui mettent l’accent sur les modèles de soins actifs plutôt que sur le traitement à long terme; les soins sont largement séparés et non coordonnés du reste des soins de santé; et le manque de soutien pour les besoins psychosociaux des patients a entravé l’expansion importante du traitement MOUD qui est nécessaire pour répondre aux besoins.

Dans un effort pour répondre au vaste besoin d’accessibilité au traitement MOUD aux États-Unis, l’exemption HHS proposait les changements suivants. Les médecins devraient placer un «X» sur l’ordonnance, noter que l’ordonnance consiste à traiter les OUD, à tenir des registres séparés pour ces patients, à prescrire aux patients dans l’état dans lequel ils exercent et à limiter la prescription à 30 patients au maximum à une fois. Les médecins qui souhaitent traiter plus de 30 personnes atteintes de TUO devraient rechercher une formation supplémentaire par le biais du mécanisme actuel DATA 2000 de 8 heures. Notamment, ces lignes directrices ne s’appliquent pas à la grande main-d’œuvre des cliniciens en pratique avancée qui restent mandatés pour suivre 24 heures de formation pour prescrire de la buprénorphine.

L’assouplissement des restrictions sur la prescription par les médecins a le potentiel d’élargir l’accès au traitement et de réduire les décès par surdose d’opioïdes comme c’est le cas dans d’autres pays. Par exemple, en France, la buprénorphine est devenue disponible en 1995 et on estime que 3% des patients avec OUD ont été traités cette année-là avec MOUD; en 2006, 67% des 180000 personnes atteintes de TUO étaient traitées à la méthadone (n = 26000) ou à la buprénorphine (n = 95000) dans un cadre aux réglementations MOUD assouplies. Les taux de prescription continuent d’être élevés, même si au fil du temps, le début de la prescription s’est quelque peu déplacé des soins primaires vers les centres de traitement de la toxicomanie spécialisés. Bien qu’il existe quelques récits de mise en garde sur l’expansion rapide de la prescription de buprénorphine en France, comme le dosage sous-thérapeutique de la buprénorphine, il a été estimé qu’une augmentation similaire de la prescription aux États-Unis survenue en France aurait pu potentiellement conduire à 37000 décès en moins. 2018 seulement s’il était utilisé de manière appropriée, l’adhérence était élevée et les mêmes conditions étaient traitées aux États-Unis et en France.

L’inaction n’est pas une option lorsque 40% des comtés aux États-Unis n’ont pas un seul prescripteur de MOUD. Les lignes directrices HHS proposées pour 2021 représentaient un progrès vers l’expansion du MOUD; cependant, ils étaient loin d’être suffisants pour faire face à la crise des surdoses d’opioïdes. Les États-Unis doivent normaliser le traitement des OUD chez les professionnels de la santé et les personnes atteintes de OUD. Les professionnels de la santé en exercice devraient être encouragés et incités à prescrire et à obtenir la formation ou le soutien nécessaire. L’identification, l’évaluation et l’éducation au traitement des OUD devraient être intégrées dans toutes les écoles des professions de la santé et devraient être mises en œuvre dans tous les systèmes de soins de santé. Il est également important de souligner que la prise en charge médicale des OUD est efficace, que la buprénorphine seule à des doses thérapeutiques peut améliorer les résultats et prévenir le surdosage, et que la désintoxication seule est insuffisante pour prévenir le surdosage et traiter le OUD.

La prescription de buprénorphine par des professionnels de la santé qualifiés peut favoriser des soins de haute qualité et la nouvelle exemption pourrait augmenter cette prescription. Cependant, il reste encore beaucoup à faire. Ces étapes supplémentaires comprennent l’élimination des limites sur le nombre de patients qui pourraient être traités par des cliniciens individuels. Une estimation suggère qu’en éliminant les limites de patients, les États-Unis pourraient potentiellement traiter près de 800 000 personnes supplémentaires avec OUD. Parmi les autres mesures nécessaires, citons l’autorisation de prescrire par des cliniciens de pratique avancée; la promotion d’efforts de formation en toxicomanie dans les écoles des professions de la santé, les programmes de troisième cycle et dans le cadre de la formation continue pour compenser les formations précédemment absentes; autoriser le traitement à la méthadone en cabinet pour assurer une extension à tous les types de MOUD; l’application de la parité des prestations et de la couverture d’assurance pour le traitement; et lutter contre la stigmatisation du traitement de la toxicomanie. Les effets des modifications réglementaires doivent être étudiés après leur mise en œuvre.

Recommandations pour aider à garantir l’accès à un traitement médicamenteux de haute qualité pour les troubles liés à l’usage d’opioïdes (OUD)

• Adopter une législation fédérale pour assurer des changements durables à l’échelle nationale
• Éliminer les limites de buprénorphine pour les patients et les audits de la Drug Enforcement Administration qui découragent la prescription; inclure les prescripteurs cliniciens en pratique avancée dans tout changement législatif; et supprimer les restrictions sur la prescription et la distribution de méthadone en dehors des programmes de traitement des opioïdes
• Améliorer et former les prescripteurs et les équipes de professionnels de la santé à tous les niveaux
• Encourager la formation et compenser le temps de formation des cliniciens; fournir un menu d’options de formation adaptées aux besoins du clinicien; intégrer une formation substantielle dans les écoles spécialisées dans les professions de la santé, les programmes de troisième cycle, la formation continue et le maintien de la certification; inclure les points de vue des patients dans toutes les formations; et offrir un apprentissage par l’expérience, comme des modèles d’apprentissage (p. ex., avec des mentors), dans la pratique
• Élargir l’accès à toutes les formes de traitement OUD dont l’efficacité a été démontrée
• Accroître l’accès aux stratégies qui réduisent les conséquences de la consommation de drogues («réduction des méfaits»); accroître l’accès au traitement à la méthadone (p. ex., via les cliniciens de soins primaires et les pharmacies); et élargir l’accès à toutes les options de traitement (au-delà des programmes de traitement spécialisés), y compris les médicaments
• Lutter contre la stigmatisation et inclure les patients recevant des médicaments pour OUD (MOUD) dans les campagnes d’éducation
• Faire respecter la parité (loi sur la parité en santé mentale et l’équité en matière de toxicomanie) pour assurer une couverture et un remboursement équitables pour les traitements de la toxicomanie et de la santé comportementale
• Assurer un accès équitable à MOUD dans tous les contextes de traitement
• Étudier les effets des changements réglementaires après la mise en œuvre

Un traitement complet des OUD, y compris des services médicaux, psychiatriques et sociaux, peut et doit être fourni par des cliniciens expérimentés et doit être étendu, mais le MOUD doit de toute urgence être plus accessible. La dérogation proposée pour le HHS offrirait des progrès vers la réalisation de cet objectif même si ce n’était pas, tel qu’il est écrit, une panacée. L’amélioration de l’accès tout en garantissant des soins de haute qualité aux personnes atteintes de TUO afin de maintenir des réductions durables des décès par surdose d’opioïdes nécessitera la mise en œuvre de ces lignes directrices et de stratégies supplémentaires, dont beaucoup sont suggérées depuis des décennies. Alors que la nouvelle administration réfléchit à la manière d’aller de l’avant, la promulgation d’une version améliorée de ces lignes directrices et de modifications législatives durables pour garantir l’accès à un MOUD de haute qualité offre la possibilité de faire face de manière significative à la crise des surdoses.