Juste avant que Frank Berry ne quitte son poste de chef de l’agence Medicaid de Géorgie cet été, il a déclaré que l’État « cherchera le meilleur rapport qualité-prix » dans son prochain contrat avec des assureurs privés pour couvrir les plus vulnérables de l’État.
Mais si l’État – et les patients de Medicaid – obtiennent un accord optimal sur Medicaid est à débattre.
La Géorgie verse à trois compagnies d’assurance – CareSource, Peach State Health Plan et Amerigroup – plus de 4 milliards de dollars au total chaque année pour gérer le programme fédéral d’assurance maladie pour les résidents à faible revenu et les personnes handicapées. En tant que groupe, les assureurs de l’État ont réalisé en moyenne 189 millions de dollars par an de bénéfices combinés en 2019 et 2020, selon les dossiers des assureurs enregistrés par l’Association nationale des commissaires aux assurances. Pourtant, la Géorgie manque de certains des garde-fous financiers utilisés par d’autres États.
« Par rapport à d’autres États, le marché géorgien de Medicaid est une proposition commerciale attrayante pour les entreprises de soins gérés », a déclaré Andy Schneider, professeur au Centre pour les enfants et les familles de l’Université de Georgetown.
La Géorgie fait partie des plus de 40 États qui se sont tournés vers des sociétés de soins gérés pour contrôler les coûts de Medicaid. Ces contrats sont généralement parmi les plus importants dans ces États, avec des milliards de dollars du gouvernement allant aux compagnies d’assurance. Les assureurs assument le risque financier et le fardeau administratif de la prestation de services aux membres en échange d’une redevance mensuelle fixe payée pour chaque membre.
Les plans de santé, cependant, ont parfois soulevé des questions à la fois sur les dépenses et la qualité des soins fournis aux membres de Medicaid.
« La transition vers les soins gérés était censée faire économiser de l’argent aux États, mais il n’est pas clair qu’elle l’ait fait », a déclaré Katherine Hempstead, conseillère politique principale à la Fondation Robert Wood Johnson. (KHN reçoit un soutien financier de la fondation.)
Les États peuvent exiger des assureurs Medicaid qu’ils remboursent de l’argent s’ils n’atteignent pas un seuil de dépenses par patient spécifié. Ce seuil est généralement de 85 % du montant versé aux compagnies d’assurance, le reste étant consacré à l’administration et aux bénéfices.
Mais la Géorgie n’exige pas de ses assureurs Medicaid qu’ils atteignent un objectif spécifique de dépenses pour les soins aux patients, a noté un rapport de l’inspecteur général fédéral. Bien que la Géorgie essaie de « récupérer » 500 millions de dollars versés à ses assureurs Medicaid, elle aurait pu perdre des dollars de récupération, indique le rapport.
Et des documents officiels montrent que la société Peach State, qui compte désormais le plus grand nombre d’inscriptions à Medicaid des trois assureurs, n’a pas atteint la barre des 85 % de 2018 à 2020.
Dans l’ensemble, le « rapport de perte médicale » de Medicaid en Géorgie, qui évalue le montant dépensé pour les réclamations et les dépenses des patients, était cinquième par rapport au bas du pays l’année dernière, derrière le Mississippi seulement ; Washington DC; Wisconsin; et l’Arkansas, selon les données de l’association des commissaires d’assurance. Les taux de dépenses pour les soins aux patients dans l’État sont passés de 82,9% à 80,8% en 2020. (Le NAIC utilise une méthode de calcul du ratio différente de celle des gouvernements étatique et fédéral.)
« Les bénéfices des HMO de Georgia Medicaid sont très sains », a déclaré Allan Baumgarten, analyste et consultant indépendant.
Lorsqu’on lui a demandé si la Géorgie prévoyait une exigence de dépenses dans le nouveau contrat, Fiona Roberts, porte-parole du ministère de la Santé communautaire, qui gère Medicaid, a déclaré « un certain nombre de considérations sont en cours de discussion ». Elle a noté que l’État ayant un faible taux de sinistres médicaux ne se traduit pas nécessairement par un « profit déraisonnable » pour les assureurs.
Les assureurs font également de l’argent grâce à leurs sociétés de services de gestion. En 2020, l’assureur Peach State a versé à une filiale de sa société mère, Centene Management Company, 114,7 millions de dollars pour des services administratifs. L’organisation à but non lucratif CareSource a versé à sa société de services de gestion 86,5 millions de dollars en 2020.
« Les frais payés aux filiales représentent une autre source de revenus pour les sociétés mères », a déclaré Baumgarten. « Et cela est fait d’une manière qui ne permet pas à l’État de tenir les HMO pour responsables. »
Les dernières données de performance de l’État, qui couvrent 2019, montrent que les plans ont fait aussi bien ou mieux que la médiane nationale sur de nombreuses mesures, y compris sur l’accès à un fournisseur de soins primaires.
Mais les taux d’insuffisance pondérale à la naissance semblent être en hausse malgré l’objectif de l’État de les ramener à 8,6 % ou moins. Les entreprises ont oscillé en moyenne autour de 9,8% en 2019, les dernières données disponibles.
« Nous continuons d’entendre des histoires de familles et de prestataires de soins de santé au sujet d’enfants bénéficiant de soins gérés par Medicaid qui ont des difficultés considérables à obtenir les services dont ils ont besoin – qu’il s’agisse de médicaments pour contrôler leur asthme, de se connecter à des soins de santé comportementale après une crise de santé mentale les atterrit dans la salle d’urgence, ou un certain nombre de problèmes de santé », a déclaré Melissa Haberlen DeWolf, qui dirige la recherche et les politiques au groupe de défense Voices for Georgia’s Children.
Par rapport à d’autres États, la Géorgie a un taux étonnamment faible d’orientation des enfants pauvres vers des services spécialisés dans le cadre de Medicaid, selon un rapport du National Health Law Program récemment publié. DCH a déclaré récemment qu’il enquêtait sur les raisons pour lesquelles le taux est si bas.
Et, actuellement, l’État signale de faibles taux de vaccination contre le covid pour les 12 ans et plus couverts par les sociétés de soins gérés Medicaid. Une publication de l’État montre que les taux des trois sociétés sont chacun inférieurs à 10 %, bien inférieurs au taux global de la Géorgie.
Les entreprises, interrogées sur la rentabilité, la qualité des soins et les coûts administratifs, ont dirigé un journaliste vers Jesse Weathington, directeur exécutif du groupe commercial Georgia Quality Healthcare Association. Il a déclaré qu’il ne pouvait pas commenter les performances financières des entreprises individuelles.
« Notre objectif est de continuer à améliorer la qualité et à obtenir des résultats positifs pour les patients, de la manière la plus rentable pour les contribuables qui financent Georgia Medicaid », a déclaré Weathington.
La Géorgie devrait ouvrir le processus d’appel d’offres à enjeux élevés sur un nouveau contrat Medicaid l’année prochaine. Le processus d’appel d’offres est généralement féroce et les résultats souvent contestés.
On ne sait pas, cependant, quand le nouveau processus contractuel de la Géorgie sera terminé, car les délais ont atteint des accrocs dans plusieurs autres États. La Caroline du Nord a déployé son système de soins gérés le 1er juillet après deux ans de retard. Il dépensera 6 milliards de dollars par an, le plus gros contrat de l’histoire de l’agence de santé de l’État.
L’année dernière, le processus contractuel de la Louisiane s’est effondré après que les assureurs perdants ont contesté les résultats. Et Centene et d’autres sociétés protestent contre la décision de la Pennsylvanie de ne pas leur attribuer de contrats, ce qui retarde la mise en œuvre.
Centene, basée à Saint-Louis, a plus d’activités de soins gérés Medicaid à l’échelle nationale que toute autre entreprise. Centene a acquis l’année dernière WellCare, un assureur Medicaid en Géorgie, puis a fermé cette opération en mai.
Centene a également été confrontée à des questions sur la surfacturation. L’Ohio a réglé une poursuite pour fraude en pharmacie de 88 millions de dollars qu’il a déposée contre Centene des mois avant de lui attribuer un contrat, tandis que le Mississippi a réglé avec elle pour près de 56 millions de dollars. Maintenant, la Géorgie devrait récupérer l’argent sous le milliard de dollars que Centene a mis de côté pour régler avec d’autres États touchés par la surfacturation des pharmacies.
Les groupes de consommateurs souhaitent que l’État prenne des mesures plus énergiques pour améliorer la santé de ceux qui dépendent de Medicaid et rendre les accords avec les assureurs plus transparents.
« Les membres de Medicaid sont mieux servis lorsqu’ils ont un accès facile aux prestataires, les assureurs sont désireux de répondre à leurs besoins en matière de soins de santé et les décideurs politiques exercent une surveillance étroite pour s’assurer que la santé et le bien-être des membres sont prioritaires sur les bénéfices », a déclaré Laura Colbert, directrice exécutive. of Georgians for a Healthy Future, un groupe de défense des consommateurs.
Un projet de loi qui visait à apporter plus de transparence et de responsabilité aux plans de soins de santé de l’État a été opposé l’année dernière par le gouverneur républicain Brian Kemp. La législation aurait permis à un comité d’examiner les dossiers des prestataires de soins de santé et d’obliger l’État à répondre aux questions les concernant. Kemp a déclaré que le projet de loi aurait violé la doctrine de la séparation des pouvoirs entre les branches exécutive et législative du gouvernement.
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Cet article a été réimprimé de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information indépendant sur le plan éditorial, est un programme de la Kaiser Family Foundation, un organisme de recherche sur les politiques de santé non partisan et non affilié à Kaiser Permanente. |
