De nouvelles directives cliniques de la Société d’urologie d’Australie et de Nouvelle-Zélande (USANZ) et de l’Australasian Chapter of Sexual Health Medicine (AChSHM) pour le Royal Australasian College of Physicians (RACP) pourraient aider à mieux gérer la dysfonction érectile (DE) « au milieu de la saturation publicitaire des plateformes de santé masculine en ligne. » Les organismes professionnels recommandent, entre autres, une anamnèse et un examen complets et minutieux, des tests pour écarter les troubles métaboliques courants et des tests de diagnostic supplémentaires uniquement si nécessaire. Ces lignes directrices ont été publiées dans le Journal médical d’Australie.
Introduction
ED est le « incapacité persistante ou récurrente à obtenir et à maintenir une érection pénienne suffisamment rigide pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 mois. » Elle peut provoquer ou aggraver une mauvaise santé mentale, affectant à la fois la qualité de vie physique et psychologique, ainsi que les relations sociales dans certains cas.
Il est relativement courant aujourd’hui, signalé chez jusqu’à 30% des hommes adultes. Les causes comprennent des facteurs psychogènes, ainsi qu’une altération du contrôle neurologique, une perte d’approvisionnement vasculaire ou des modifications de la fonction endocrinienne, ainsi qu’un dysfonctionnement endothélial. La condition est plus fréquente chez les hommes plus âgés, ceux qui sont sédentaires, en surpoids, qui fument ou qui ont un métabolisme des graisses altéré.
Étant donné que ces facteurs de risque sont également communs aux maladies cardiovasculaires (MCV), la DE est considérée comme un marqueur prédictif du risque de MCV et de décès dans le futur et d’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) ou d’autres symptômes liés aux voies urinaires inférieures. En d’autres termes, les patients aux urgences ayant des antécédents de maladie cardiaque ou présentant des facteurs de risque de MCV doivent être testés au besoin.
La plupart des cas en Australie sont gérés par des médecins généralistes (GP), qui ne sont référés à des spécialistes que lorsque la réponse est insuffisante ou que des tests supplémentaires sont nécessaires. Cela permet de réduire les coûts et d’étirer les fonds, soulignant la place importante des médecins généralistes dans le traitement de presque tous les troubles au niveau des soins primaires. Le document actuel est le premier sur cette condition des professionnels de la santé australiens qui ont passé l’examen par les pairs.
Recommandations résumées
Les lignes directrices s’attardent sur la nécessité d’une histoire médicale minutieuse dans le contexte de l’évolution des mœurs et des attentes sexuelles d’aujourd’hui. Le médecin doit exclure les causes courantes pouvant affecter la fonction vasculaire, notamment les médicaments, les drogues, le tabac ou l’alcool. Les causes psychogènes sont plus fréquentes chez les hommes jeunes.
Le dépistage des facteurs métaboliques est important pour mettre en lumière les maladies cardiaques cachées et prédire le risque de futures maladies cardiovasculaires.
L’examen physique doit couvrir les systèmes circulatoire, neurologique et génito-urinaire, en plus de confirmer le diagnostic.
Des tests de laboratoire sont généralement commandés pour les profils glycémiques et lipidiques. D’autres hormones peuvent être testées au besoin, par exemple en cas de suspicion d’hypogonadisme. Cela pourrait être augmenté par une faible libido, une mauvaise réponse à la classe de médicaments inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5i) ou des antécédents de diabète. Le traitement serait alors le remplacement de la testostérone.
Les tests spéciaux comprennent une évaluation psychiatrique, l’imagerie du flux vasculaire dans le pénis, un test de tumescence pénienne nocturne (NPT) et d’autres tests utilisés uniquement pour détecter une affection neurologique spécifique suspectée. Le premier peut être utile en cas d’anxiété de performance, d’identification des facteurs de stress ou d’amélioration de l’observance du traitement, mais il est coûteux, prend du temps et n’est pas largement disponible.
Les études d’imagerie pénienne sont bon marché, sûres et simples, évaluant le système vasculaire de cet organe. Le NPT n’est pas largement utilisé car son utilité clinique est controversée et sa mesure non standardisée. Pour toutes les options de test avancées, le patient doit être éduqué et les décisions prises en tandem.
La gestion
Le rôle important joué par les facteurs de risque cardiométabolique dans la dysfonction érectile souligne l’importance des modifications du mode de vie dans le traitement de cette affection. De plus, une maladie organique de cet organe ou des systèmes vasculaire ou neurologique nécessite un traitement spécifique. Ceux qui ont des problèmes psychosexuels doivent être conseillés de manière appropriée. Toutes ces mesures doivent être coordonnées pour fournir un résultat optimal.
Si une douleur angineuse est signalée ou si les tests montrent un risque élevé de maladie cardiovasculaire, des examens de suivi pour une maladie cardiaque peuvent être demandés ou le patient peut être référé à un cardiologue. Le CVD mériterait alors un traitement primaire, avec un traitement ED reporté jusqu’à ce moment.
Plusieurs thérapies sont maintenant disponibles, mais avec toutes, le patient doit être surveillé tous les 6 à 12 mois pour maximiser les chances de succès.
Les médicaments oraux commençant par la PDE5i orale doivent d’abord être prescrits à moins qu’il n’existe des contre-indications. Cela comprend l’angine de poitrine instable ou la thérapie au nitrate, qui peut précipiter une hypotension dangereuse et des crises cardiaques. Cela doit être accompagné de conseils sur le moment d’utiliser le médicament et sa relation avec les aliments ainsi qu’avec les médicaments alpha-bloquants, qui ne doivent être utilisés qu’en dehors d’une fenêtre de 4 à 6 heures de traitement par PDE5i.
En cas de réponse médiocre, des approches de traitement de deuxième et de troisième intention sont utilisées. Cela comprend l’injection intra-caverneuse de médicaments qui détendent le système vasculaire du pénis, produisant une érection. Ceux-ci incluent la prostaglandine E1 (PGE1) et des combinaisons telles que la papavérine avec la phentolamine, avec ou sans PGE1.
Ce mode de traitement est évidemment relativement impopulaire en raison de son caractère invasif, de la nécessité de traitements répétés et de la crainte de complications. Le priapisme est une complication indésirable et peut causer des dommages permanents.
Les implants de prothèse pénienne sont le traitement définitif de la dysfonction érectile et sont utilisés depuis près d’un demi-siècle en Australie. Ceux-ci sont recommandés en cas d’échec du traitement par voie orale ou de refus d’utiliser ces médicaments.
« Jusqu’à un homme sur quatre atteint de dysfonction érectile aura probablement besoin d’un implant de prothèse pénienne comme traitement définitif », selon le professeur Eric Chung. Des implants gonflables et malléables sont disponibles. Ceci est considéré comme sûr et efficace, mais est une méthode irréversible. Une sélection rigoureuse des patients et une pratique chirurgicale sont nécessaires pour augmenter les taux de réussite.
Les traitements les plus récents incluent les thérapies régénératives, favorisant la repousse des tissus vasculaires ainsi que le rajeunissement du contrôle neuronal et hormonal de l’érection par des facteurs de croissance angiogéniques et autres. La thérapie par cellules souches et le plasma riche en plaquettes sont des exemples de thérapie régénérative à base de cellules qui sont également étudiées à cette fin.
Encore une fois, l’utilisation d’ondes de choc extracorporelles de faible intensité pour encourager l’endothélium à se régénérer est devenue sûre et efficace, bien que moins que les implants. Le professeur Chung a publié la première étude clinique sur cette modalité en Australie en 2015. Il est également l’auteur du seul article publié qui examine la procédure après cinq ans, tout en aidant à publier la directive Asie-Pacifique sur cette thérapie.
Ceci est particulièrement recommandé chez les patients plus jeunes et en meilleure santé sans maladie cardiovasculaire manifeste. Pourtant, dit-il, « Il y a tellement d’informations que nous ne connaissons pas encore complètement sur ce type de thérapie, y compris les types de machines, le bon réglage des ondes de choc et la sécurité à long terme.. »
Comme pour toutes les nouvelles thérapies, le rapport bénéfice/risque doit être scrupuleusement examiné avant leur introduction à grande échelle. Un autre auteur, le Dr Christopher Love, a ajouté que les plateformes de santé masculine en ligne étaient un bon point de départ pour les hommes atteints de dysfonction érectile, mais « il avait des inquiétudes à propos de »cliniques de devanture de magasin » proposant une thérapie par ondes de choc et d’autres traitements régénératifs, tels que des injections de plasma riche en plaquettes, à un coût important pour les patients, mais avec peu ou pas d’avantages prouvés. ».
Les risques de sécurité associés à des modifications génomiques ou épigénétiques à plus long terme, ainsi que les réactions immunitaires potentielles et les risques d’infection, doivent être identifiés dans des essais cliniques plus rigoureux. Compte tenu du manque de preuves de haut niveau chez les hommes atteints de dysfonction érectile, il existe une grave préoccupation en raison de la commercialisation et du gain financier sur le bien-être des patients dans ce groupe démographique de patients vulnérables.. »
