Quand une rapide visite de télésanté génère de multiples surprises au-delà d’une grosse facture

En septembre 2022, Elyse Greenblatt, du Queens, est rentrée chez elle après un voyage au Rwanda avec un cadeau plutôt malvenu : des embouteillages persistants.

Elle a ressenti une douleur aux sinus et a cherché une solution rapide.

Covid-19 ne pouvait pas être exclu, alors plutôt que de risquer de transmettre une infection inconnue à d’autres personnes dans une salle d’attente, la New-Yorkaise a réservé une visite de télésanté via son système de santé habituel, Mount Sinai – un éternel sur les listes des meilleurs hôpitaux.

Cela s’est avéré une décision coûteuse. Elle se souvient que la visite n’a pas pris beaucoup de temps. Le médecin a décidé qu’il s’agissait probablement d’une infection des sinus, pas du covid, et lui a prescrit de la fluticasone, un spray nasal qui soulage la congestion, et un antibiotique, Keflex. (Les Centers for Disease Control and Prevention affirment que les antibiotiques « ne sont pas nécessaires pour de nombreuses infections des sinus, mais votre médecin peut décider si vous en avez besoin ».)

Puis la facture est arrivée.

Le patient: Elyse Greenblatt, aujourd’hui âgée de 38 ans, bénéficiait d’une couverture d’assurance auprès d’Empire BlueCross BlueShield, un assureur basé à New York.

Services médicaux: Une visite de soins d’urgence en télésanté via l’application de dossier personnel de Mount Sinai. Greenblatt a été mis en relation avec un médecin de soins d’urgence grâce au hasard du tirage au sort. On lui a diagnostiqué une sinusite, on lui a prescrit un antibiotique et du Flonase, et on lui a dit de revenir s’il n’y avait pas d’amélioration.

Tout cela signifiait une grosse facture. L’assureur a déclaré que la visite de télésanté était considérée comme un service hors réseau – une accusation contre laquelle Greenblatt a déclaré que le service numérique n’avait pas fait un excellent travail pour l’avertir. Cela a été une surprise. « Dans mon esprit, si tous mes médecins sont « assurés », pourquoi me mettraient-ils en contact avec quelqu’un qui n’était « pas assuré » ? elle a demandé. Et le système hospitalier a fait de son mieux pour rendre difficile la contestation des accusations, a-t-elle déclaré.

Fournisseur de services: Le médecin était affilié au système de santé du Mont Sinaï, mais l’origine de la facture n’était pas claire : provenait-elle d’un hôpital du système ou d’une autre unité ?

Facture totale: 660 $ pour une visite facturée de 45 à 59 minutes. L’assureur n’a rien payé, l’excluant du réseau.

Ce qui donne: Le projet de loi était déroutant à plusieurs niveaux. Plus particulièrement : comment pourrait-il s’agir d’un service hors réseau ? En règle générale, les visites de soins d’urgence dispensées par vidéo constituent un élément compétitif de l’économie des soins de santé et ne sont généralement pas très coûteuses.

Le processus de réservation par télésanté de Mount Sinai s’efforce de garantir aux réservations qu’ils bénéficient d’un prix bas. Après avoir reçu la facture, Greenblatt est retournée à l’application pour recréer ses étapes – et elle a pris une capture d’écran d’une partie particulière de l’application : les détails. Elle a obtenu un temps d’attente estimé à 10 minutes, pour un coût de 60 $. « Le coût peut être moindre en fonction de l’assurance », indique l’application ; Cette information, a déclaré la porte-parole de Mount Sinai, Lucia Lee, est « dans l’intérêt du patient » et « le coût peut différer en fonction de l’assurance du patient ».

Des frais de 60 $ seraient conformes, sinon un peu moins chers, à ceux de nombreux autres services de télésanté. Doctor on Demand, par exemple, propose des visites d’un clinicien pour 79 $ pour une visite de 15 minutes, en supposant que l’assurance du client ne la couvre pas. Le nouveau service clinique d’Amazon, proposant des soins de télésanté pour un large éventail de pathologies, annonce que les frais commencent à 30 dollars pour une infection des sinus.

Le Health Care Cost Institute, une organisation qui analyse les données sur les demandes de soins de santé, a déclaré à KFF Health News que ses données montrent qu’une visite de télésanté pour soins d’urgence coûte en moyenne 120 $ au total, mais seulement 14 $ en frais remboursables.

Alors, comment cette visite a-t-elle fini par coûter astronomiquement plus cher que la moyenne ? Après tout, l’un des arguments de vente de la télémédecine n’est pas seulement la commodité, mais aussi les économies de coûts.

Il y a d’abord la durée de la visite. La facture du médecin la décrivait comme moyennement longue. Mais Greenblatt a rappelé que la visite était simple et directe ; elle a décrit ses symptômes et a obtenu une prescription d’antibiotiques – ce n’est pas une visite moyennement complexe nécessitant près d’une heure pour être résolue.

Le choix de la description est un élément quelque peu bancal de la facturation des soins de santé qui joue un rôle important dans le coût élevé des soins. Plus le cas est complexe et plus le diagnostic et le traitement sont longs, plus les prestataires peuvent facturer aux patients et aux assureurs.

Le médecin de Greenblatt lui a facturé un niveau de soins modéré – curieux, étant donné son souvenir de la visite aussi rapide, presque superficielle. « Je pense que c’était cinq minutes », se souvient-elle. « J’ai dit que c’était une infection des sinus ; elle m’a dit que j’avais raison. ‘Prends des médicaments, tout ira bien.' »

Ishani Ganguli, médecin au Brigham and Women’s Hospital de Boston qui étudie la télésanté, a déclaré qu’elle ne connaissait pas les circonstances exactes des soins, mais qu’elle était « un peu surprise qu’ils ne soient pas facturés à un niveau inférieur » s’il s’agissait effectivement d’une visite rapide. .

Reste l’aspect hors réseau de la facture, permettant à l’assureur de ne rien payer pour les soins. (Stephanie DuBois, porte-parole d’Empire BlueCross BlueShield, l’assureur de Greenblatt, a déclaré que le payeur couvre les visites virtuelles via deux services ou par l’intermédiaire de médecins en réseau. Le médecin de Mount Sinai ne répondait à aucun de ces critères.) Pourtant, pourquoi Mount Sinai, l’état de santé habituel de Greenblatt système de soins, lui assigner un médecin hors réseau ?

« Si une personne reçoit ses soins du système Mount Sinai et que les soins sont en réseau, je ne pense pas qu’il soit raisonnable pour les patients de s’attendre ou de comprendre qu’un des cliniciens de Mount Sinai va soudainement être hors du réseau », a déclaré Ateev Mehrotra, hospitaliste et chercheur en télésanté au centre médical Beth Israel Deaconess.

Cela a frappé les médecins spécialisés dans la recherche en télésanté consultés par KFF Health News comme une situation inhabituelle, d’autant plus que le médecin qui prodiguait les soins était employé par le prestigieux système de santé.

Le médecin en question n’était peut-être en réseau pour aucun assureur : un examen de la page de profil du médecin à Mount Sinai — archivée en novembre 2022 — ne répertorie aucune assurance acceptée. (Cela contraste avec les autres médecins du système.)

Lee, porte-parole de Mount Sinai, a déclaré que le médecin avait pris au moins une certaine assurance. Lorsqu’on lui a demandé si la page Web du médecin ne montrait aucun plan accepté, elle a répondu que le site « demande aux patients de contacter son cabinet pour obtenir les informations les plus récentes ».

Tenter de résoudre ce casse-tête de facturation s’est transformé en un véritable casse-tête pour Greenblatt. Le mystère s’approfondit : après avoir appelé le service de facturation de Mount Sinai, on lui a dit que l’affaire avait été renvoyée vers un litige et marquée comme « urgente ».

Mais le cabinet du médecin n’a apparemment pas répondu. « Dans la plupart des autres professions, on ne peut pas ignorer un message pendant un an », a-t-elle observé.

La facture disparaissait sur son portail patient, puis revenait. Un autre appel a révélé une nouvelle tournure : un membre du personnel lui a dit qu’elle avait signé un formulaire consentant aux frais hors réseau. Mais « quand j’ai demandé à obtenir une copie du formulaire que j’avais signé, elle m’a demandé si elle pouvait le faxer », a déclaré Greenblatt. Greenblatt a dit non. Le service de facturation a ensuite demandé s’ils pouvaient mettre le formulaire sur son portail patient, ce pour quoi Greenblatt a donné son autorisation. Aucune forme ne s’est matérialisée.

Lorsque KFF Health News a interrogé Mount Sinai sur le cas à la mi-octobre de cette année, Lee, le porte-parole du système, a transmis une copie du formulaire de trois pages – que Greenblatt ne se souvenait pas avoir signé. Lee a déclaré que les formulaires sont présentés dans le cadre du processus d’enregistrement et « destinés à être évidents pour le patient, comme l’exige la loi ». Lee a déclaré qu’en moyenne, un patient signe deux à quatre formulaires avant de se présenter à la visite.

Mais, d’après l’horodatage figurant sur les formulaires, la visite de Greenblatt s’est terminée avant qu’elle ne signe. Lee a déclaré qu’il n’était « pas standard » de signer des formulaires une fois la visite terminée, et a déclaré qu’une fois informés, les patients « peuvent contacter le cabinet et reprogrammer avec un « prestataire du réseau » ».

« S’il a été fourni après que le service a été rendu, il s’agit d’une exception et d’une situation », a-t-elle conclu.

La question des formes – de leur timing et de leur évidence – est potentiellement une distinction vitale. En décembre 2020, le Congrès a promulgué la loi No Surprises, conçue pour réprimer les factures médicales dites surprises qui surviennent lorsque les patients pensent que leurs soins sont couverts par une assurance alors qu’ils ne le sont pas en réalité. Allie Shalom, avocate chez Foley & Lardner, a déclaré que la loi exige qu’un préavis soit donné aux patients et que leur consentement soit obtenu à l’avance.

Mais la législation prévoit une exception. Elle s’applique uniquement aux hôpitaux, aux établissements hospitaliers ambulatoires, aux hôpitaux à accès critique et aux centres de chirurgie ambulatoire. La facture médicale de Greenblatt présente sa visite comme « en cabinet/ambulatoire » ou « télésanté épisodique », ce qui rend difficile de « déterminer l’entité exacte qui a fourni les services », a déclaré Shalom.

Cela, à son tour, rend flou son statut en vertu de la loi No Surprises. Les règles s’appliquent lorsqu’un fournisseur hors réseau facture à un patient des soins reçus dans un établissement du réseau. Mais Shalom ne pouvait pas être sûr de quelle entité facturait Greenblatt et, par conséquent, si cette entité faisait partie du réseau.

Quant au Mont Sinaï, Lee a déclaré que demander le consentement après la visite n’était pas conforme à la loi No Surprises, même si elle a déclaré que le système avait besoin de plus de temps pour rechercher si Greenblatt avait été facturé par l’hôpital ou par une autre entité.

La résolution: La facture de Greenblatt est impayée et non résolue.

Les plats à emporter : Malheureusement, les patients doivent être sur leurs gardes pour protéger leur portefeuille.

Si vous voulez être un acheteur intelligent, pensez à chronométrer la durée de votre visite. L’équipe « Facture du mois » reçoit régulièrement des soumissions de patients qui se sont vu facturer une visite nettement plus longue que celle qui a eu lieu. Par exemple, vous ne devriez pas être facturé pour le temps passé dans une salle d’attente virtuelle.

Plus important encore, même lorsque vous recherchez des soins dans un hôpital en réseau, dont les médecins sont généralement en réseau, demandez toujours si un médecin particulier que vous n’avez jamais vu auparavant fait partie de votre réseau. De nombreux cabinets et hôpitaux proposent des prestataires dans les deux catégories (même si cela semble logiquement injuste pour les patients). Les prestataires sont censés vous informer que les soins prodigués sont hors réseau. Mais ce « consentement éclairé » est souvent enfoui dans une pile de formulaires de consentement que vous signez automatiquement, à toute allure. Et le langage est souvent une déclaration générale, telle que « Je comprends que certains de mes soins peuvent être fournis par des soignants ne faisant pas partie de mon réseau d’assurance » ou « J’accepte de payer pour des services non couverts par mon assurance ».

Pour un patient qui essaie de réserver rapidement des soins, cela peut ne pas ressembler du tout à un « consentement éclairé ».

« Il est problématique d’attendre des patients qu’ils lisent les petits caractères, surtout lorsqu’ils ne se sentent pas bien », a déclaré Ganguli.

Bill of the Month est une enquête participative menée par KFF Health News et NPR qui décortique et explique les factures médicales. Avez-vous une facture médicale intéressante à partager avec nous ? Dis nous à propos de cela!